PDCA循環(huán)在提高癌痛管理規(guī)范性中的應(yīng)用

張玉珍 葉曉群 王鳳娟

PDCA循環(huán)是管理學(xué)中一個(gè)常用模型[1]，它能夠?qū)⒐ぷ鞑襟E分階段的循環(huán)于實(shí)際當(dāng)中，包括計(jì)劃，執(zhí)行，檢查和處理等，理論上，通過(guò)持續(xù)向上、適時(shí)改進(jìn)可以讓?xiě)?yīng)用項(xiàng)目的質(zhì)量以及進(jìn)度得到整體提高[2]。隨著PDCA循環(huán)的不斷改進(jìn)與成熟，已有研究表明將PDCA應(yīng)用于臨床工作中，有利于提高相關(guān)臨床工作的質(zhì)量[3]。中晚期癌癥患者多伴有癌痛癥狀，是因?yàn)榭拱┲委熁蛘甙┌Y自身引起的，對(duì)患者心理、生理以及日常生活造成了嚴(yán)重影響[4]。現(xiàn)階段，除了血壓、體溫、脈搏以及呼吸等生命特征，緊接著便是癌痛，其深受廣泛醫(yī)學(xué)界人員的關(guān)注[5]。享受無(wú)痛是患者的一項(xiàng)基本人權(quán)，為進(jìn)一步提高我科的癌痛規(guī)范化治療水平，進(jìn)而提高癌痛管理的規(guī)范性，最終提高腫瘤患者生活質(zhì)量，我院腫瘤內(nèi)科于2018年4—12月開(kāi)展了PDCA循環(huán)活動(dòng)，收到了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月1日—6月30日，腫瘤內(nèi)科住院癌痛患者120例為對(duì)照組，其中男61例，女59例；肺癌56例，乳腺癌37例，結(jié)直腸癌18例，胃癌9例；平均年齡（56.2±2.4）歲；文化程度：大專及以上學(xué)歷61例，高中學(xué)歷28例，初中學(xué)歷13例，小學(xué)及以下學(xué)歷18例；2018年10月1日—12月31日腫瘤內(nèi)科住院癌痛患者120例為觀察組，其中男63例，女57例，肺癌61例，乳腺癌29例，結(jié)直腸癌19例，胃癌11例；平均年齡（51.0±1.2）歲，文化程度：大專及以上學(xué)歷57例，高中學(xué)歷23例，初中學(xué)歷19例，小學(xué)及以下學(xué)歷21例；兩組患者在年齡、性別、文化程度等基線水平一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異議（P＞0.05）。觀察組和對(duì)照組均由同一組護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行管理。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P） （1）現(xiàn)狀及目標(biāo)：2018年4月1日—6月30日利用省質(zhì)控中心制訂的“住院患者疼痛評(píng)估質(zhì)量考核評(píng)分表”，其中評(píng)分表包含評(píng)估準(zhǔn)確、記錄規(guī)范、患者對(duì)疼痛知識(shí)的知曉情況三大塊模共20條目對(duì)我院腫瘤內(nèi)科癌痛患者進(jìn)行質(zhì)控檢查，結(jié)果顯示對(duì)護(hù)士疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率為85.8%、記錄合格率為84.2%、患者對(duì)疼痛知識(shí)的知曉率為82.5%，均低于省級(jí)質(zhì)控指標(biāo)的目標(biāo)值90.0%。（2）組建PDCA小組：由科室護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，疼痛專科護(hù)士2名、科室質(zhì)控護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士2名共6人組成的質(zhì)量改進(jìn)小組，針對(duì)不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目開(kāi)展的PDCA干預(yù)。（3）尋找問(wèn)題，分析原因：召開(kāi)質(zhì)量改進(jìn)小組會(huì)議，小組成員各抒己見(jiàn)，使用魚(yú)骨圖從護(hù)士、患者、使用工具、管理等方面進(jìn)行討論分析癌痛管理規(guī)范性未達(dá)標(biāo)的原因：①護(hù)士的原因：A：護(hù)士對(duì)疼痛的評(píng)估及處置流程不熟；B：工作負(fù)荷重；C：對(duì)患者的健康教育不夠。②患者的原因：A：患者對(duì)享受無(wú)痛權(quán)利的意識(shí)淡薄，不重視；B：部分患者理解能力差，不愿配合；C：對(duì)止痛藥物的使用依從性差。③使用工具的原因：A：沒(méi)有規(guī)范可行的癌痛評(píng)估的SOP；B：疼痛評(píng)估尺不具有專科特色，未能準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛值。④管理的因素：A：護(hù)理管理者重視不夠，癌痛評(píng)估未全面貫徹落實(shí)；B：信息化技術(shù)沒(méi)有很好的利用，加大護(hù)士的工作量；C：患者的健康教育工作未得到很好的落實(shí)，宣教形式單一。（4）制定計(jì)劃：根據(jù)柏拉圖找出4個(gè)最主要的可控因素進(jìn)行改進(jìn)并組織實(shí)施，包括：①規(guī)范疼痛評(píng)估工具；②落實(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估制度；③提高患者宣教的有效性；④進(jìn)一步提高信息化。

1.2.2 實(shí)施階段（D） （1）規(guī)范疼痛評(píng)估工具：針對(duì)疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率不高，采取以下措施：①制訂符合我科的癌痛評(píng)估SOP：由科室疼痛護(hù)理質(zhì)量督查小組根據(jù)癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011）版的要求、并參照ESMO癌痛指南、NCCN成人癌痛指南及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的癌痛診療規(guī)范，同時(shí)借鑒其他醫(yī)院制訂的癌痛評(píng)估SOP，制訂出符合我科的癌痛評(píng)估SOP，并上墻懸掛于護(hù)理站。②改進(jìn)疼痛評(píng)分尺：將最常用的評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法（NRS）根據(jù)本科室患者的癌痛特點(diǎn)在0～10分的各分值上均制訂相應(yīng)的癥狀：0分：A無(wú)痛；B自我感覺(jué)良好；1分：A偶有痛感；B易被忽視；C日常生活不受影響；3分：A痛；B注意力受干擾；C安靜平臥不痛；D可用或不用止痛藥；4分：A痛；B安靜平臥間歇痛；C需要止痛藥；5分：A痛；B安靜平臥持續(xù)痛；C需要止痛藥；6分：A痛；B除上廁所外不能活動(dòng)；C吃飯受影響；D安靜平臥疼痛較重；E需止痛藥；7分：A痛較重；B無(wú)法下床；C動(dòng)則痛；D伴隨癥狀：煩躁、翻轉(zhuǎn)不安、疲乏等；8分：A疼痛持續(xù)難忍；B需休息或臥床；C全身大汗；9分：A劇烈痛，無(wú)法忍受；B強(qiáng)迫體位以減輕疼痛；10分：A最痛；B生不如死；C強(qiáng)迫體位以減輕疼痛。0～10分，評(píng)分越高，代表疼痛越厲害。清晰的癥狀描述利于患者理解和掌握評(píng)分尺的使用，最終達(dá)到準(zhǔn)確評(píng)估的目的。

（2）有效落實(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估制度：針對(duì)記錄合格率不高問(wèn)題，采取以下措施：①加強(qiáng)科室護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)：由護(hù)士長(zhǎng)和疼痛專科護(hù)士負(fù)責(zé)組織全科學(xué)習(xí)癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011）版的要求及我院的《疼痛評(píng)估及處理制度》，重點(diǎn)掌握疼痛評(píng)估的原則、評(píng)估工具的選擇、疼痛的評(píng)估頻度，培訓(xùn)后進(jìn)行理論和操作考核，最終做到人人過(guò)關(guān)。②嚴(yán)格落實(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估制度并正確執(zhí)行記錄：A：根據(jù)疼痛強(qiáng)度情況進(jìn)行評(píng)估，若疼痛評(píng)分0分，評(píng)估1次/日；評(píng)分＜4分，3次/日（06：00～14：00～18：00）；評(píng)分＞4分，每四小時(shí)一次，直至＜4分，評(píng)估時(shí)間不影響患者休息為宜；B：若患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估及處理；C：用藥后按時(shí)評(píng)估，分別在口服給藥后1小時(shí)，靜脈、皮下及肌肉注射后30分鐘，肝門(mén)栓劑給藥后30分鐘，透皮貼劑外貼后4小時(shí)，鎮(zhèn)痛泵給藥后每4小時(shí)，應(yīng)再次評(píng)估進(jìn)行疼痛治療的患者對(duì)疼痛治療的反應(yīng)及是否疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥。③進(jìn)一步提高信息化：由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)與信息科協(xié)調(diào)溝通，將疼痛評(píng)估單中2PM疼痛評(píng)分自動(dòng)獲取到體溫單中，作為患者的第五生命征，可以避免兩單評(píng)分不一致的現(xiàn)象，同時(shí)也減輕護(hù)士工作量；并且申請(qǐng)根據(jù)患者的疼痛評(píng)分及處置后的再評(píng)估時(shí)機(jī)能在PDA端或電腦端彈框提醒責(zé)任護(hù)士及時(shí)再評(píng)估，這樣避免了護(hù)士遺漏的現(xiàn)象，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了疼痛管理的信息化建設(shè)。

（3）完善、統(tǒng)一健康宣教資料，開(kāi)展多元化的宣教形式：針對(duì)患者對(duì)疼痛知識(shí)知曉率低采取的措施：①病房走廊墻面掛有創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的公示牌，并專設(shè)有疼痛治療護(hù)理知識(shí)健康教育宣傳欄，定期進(jìn)行更換。②專門(mén)設(shè)立宣傳資料架擺放疼痛相關(guān)知識(shí)的健康教育處方、科普手冊(cè)，并及時(shí)發(fā)放給患者或家屬；③在患者床頭懸掛疼痛評(píng)估尺，供患者進(jìn)行自我評(píng)分，掛在病房的健康教育本中也含有疼痛宣教材料；④腫瘤醫(yī)院設(shè)有健康教育大講堂，每?jī)芍芟蚧颊咧v解腫瘤治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容也包含了癌痛患者宣教活動(dòng)，講解癌痛相關(guān)知識(shí)，宣教內(nèi)容有文字及圖片記錄；⑤病房定期由護(hù)士長(zhǎng)或疼痛專科護(hù)士開(kāi)展疼痛患者或家屬座談會(huì)，采取游戲或有獎(jiǎng)問(wèn)答形式，提高了患者及家屬的參與度。

（4）護(hù)士長(zhǎng)、病歷質(zhì)控護(hù)士、疼痛專科護(hù)士工作日督查病歷及健康宣教效果，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立行立改，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。

1.2.3 檢查階段（C） 小組成員從2018年10月開(kāi)始根據(jù)執(zhí)行階段策略實(shí)施情況再次采用“住院患者疼痛評(píng)估質(zhì)量考核評(píng)分表”每周對(duì)科室在床癌痛患者抽查10例進(jìn)行質(zhì)控檢查，共進(jìn)行3個(gè)月的質(zhì)控追蹤檢查。

1.2.4 處理階段（A） 小組成員通過(guò)各項(xiàng)改進(jìn)措施實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題、取得的效果進(jìn)行總結(jié)，對(duì)其不足之處再次進(jìn)行討論。存在問(wèn)題：夜班時(shí)間對(duì)患者的疼痛評(píng)估力度下降。分析產(chǎn)生的原因并提出解決對(duì)策，并進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，根據(jù)修改的護(hù)理措施執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

以“住院患者疼痛評(píng)估質(zhì)量考核評(píng)分表”為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算并對(duì)比觀察PDCA實(shí)施前后護(hù)士疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率、記錄的合格率及患者對(duì)疼痛知識(shí)的知曉率的變化，是否均達(dá)到了目標(biāo)值90%。其中疼痛評(píng)估準(zhǔn)確率=稽核評(píng)估正確人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)×100%；記錄的合格率=稽核記錄合格人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)×100%；患者對(duì)疼痛知識(shí)的知曉率=稽核患者知曉人數(shù)/稽核總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)士疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率為91.7%、記錄合格率為93.3%、患者對(duì)疼痛知識(shí)的知曉率為92.5%，均得到提高，達(dá)到了目標(biāo)值90.0%（見(jiàn)表1）。

表1 活動(dòng)后的成果（n / %）

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)活動(dòng)的開(kāi)展形成了統(tǒng)一可行的疼痛評(píng)估SOP和疼痛評(píng)分尺

由于醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛管理的知識(shí)，疼痛管理指南不夠完善，疼痛的癥狀復(fù)雜多樣沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估方法[6]，導(dǎo)致許多癌癥患者仍承受疼痛的折磨。我科這次運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式的開(kāi)展，形成了統(tǒng)一可行的疼痛評(píng)估SOP和疼痛評(píng)分尺，提高了疼痛的準(zhǔn)確率。將自制疼痛相關(guān)表格應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中，提高了工作效率，提高患者疼痛的控制率，使患者滿意[7]，同時(shí)員工受益。

3.2 PDCA循環(huán)活動(dòng)的開(kāi)展提高了護(hù)理人員的責(zé)任心和對(duì)疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率

護(hù)士是主要評(píng)估者、癌痛控制措施及健康教育落實(shí)者[8]。在小組活動(dòng)中，每位成員既要有明確的分工，又要進(jìn)行相互配合，同時(shí)針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行相互討論和分析，無(wú)形之中提高了護(hù)士分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。通過(guò)所掌握的專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的評(píng)估和宣教，既提高了護(hù)士的溝通能力和敬業(yè)精神，也增加了護(hù)士與患者間的接觸時(shí)間，充分了解患者的病情，這樣保證了護(hù)士對(duì)患者疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。護(hù)士對(duì)患者和家屬進(jìn)行鎮(zhèn)痛理念及知識(shí)的宣教，能改善其疼痛管理質(zhì)量[9]。

3.3 PDCA循環(huán)活動(dòng)的開(kāi)展提高了患者及家屬對(duì)癌痛的全面認(rèn)識(shí)，增加了癌痛治療的配合度

患者的疼痛知識(shí)和對(duì)疼痛控制態(tài)度決定用藥行為，通過(guò)健康教育可以增加患者疼痛用藥的知識(shí)、改變疼痛治療的態(tài)度，進(jìn)而改變其疼痛管理行為[10]。癌痛是中晚期癌癥患者較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，有效的護(hù)理以及管理方式有助于改善患者疼痛狀況[11]。疼痛的自我管理知識(shí)明顯可有效的降低了疼痛評(píng)分，對(duì)減輕疼痛起到了決定性作用[12-13]。這次改進(jìn)活動(dòng)通過(guò)多渠道的宣教材料和多元化的宣教形式讓患者及家屬對(duì)癌痛有了全面的認(rèn)識(shí)，能更積極主動(dòng)的參與配合癌痛治療工作，減輕了患者的疼痛癥狀，最終提高了患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在提高癌痛管理規(guī)范性中應(yīng)用PDCA循環(huán)可提高護(hù)士疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確率、記錄合格率、患者對(duì)疼痛知識(shí)的知曉率。