185例原發(fā)閉經(jīng)患者的細(xì)胞遺傳學(xué)分析

黃婷婷 葛運(yùn)生 孔輝

原發(fā)閉經(jīng)是指年滿14歲的少女未有第二性征發(fā)育和月經(jīng)初潮，或年滿16歲的少女雖有第二性征發(fā)育，但仍未有月經(jīng)者，該病在年輕女性中的發(fā)生率約為1/1 000[1-4]。此類患者常伴有身材矮小，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，性腺發(fā)育不良，子宮卵巢缺如等多種異常體征，而有些患者未進(jìn)行常規(guī)的細(xì)胞遺傳學(xué)分析就盲目的采取激素補(bǔ)充治療，但過量的激素治療會(huì)引起一系列的臨床問題[5]。因染色體異常是原發(fā)閉經(jīng)的首要遺傳因素，通過收集2010年1月—2018年12月于我院就診的原發(fā)閉經(jīng)患者185例，行外周血淋巴細(xì)胞培養(yǎng)染色體核型分析，探析染色體異常類型及異常分布頻率，根據(jù)不同類型制定不同的干預(yù)措施，從而提高干預(yù)的有效性和科學(xué)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2010年1月—2018年12月因原發(fā)閉經(jīng)于我院婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科、遺傳咨詢門診就診的185例患者，年齡16～35歲。

1.2 方法

無菌抽取患者外周血2 mL，取0.4～0.5 mL接種于淋巴細(xì)胞培養(yǎng)液中（上海樂辰生物科技有限公司），于37℃，5%二氧化碳培養(yǎng)箱中培養(yǎng)68～72 h后秋水仙素終止，常規(guī)方法收獲，制片，胰酶消化，G顯帶核型分析，必要時(shí)進(jìn)行C顯帶、Q顯帶，SRY基因檢測(cè)。使用Zeiss全自動(dòng)核型掃描儀掃描分裂相。每例計(jì)數(shù)20～30個(gè)分裂相，并分析3～5個(gè)核型，嵌合體則擴(kuò)大計(jì)數(shù)100個(gè)分裂相。依據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制》（ISCN2009）的標(biāo)準(zhǔn)命名核型，其中染色體多態(tài)性如著絲粒異染色質(zhì)區(qū)變異，隨體變異，9號(hào)染色體臂間倒位等納入正常核型。

2 結(jié)果

185例原發(fā)閉經(jīng)患者中發(fā)現(xiàn)異常核型82例，占44.32%，異常核型都涉及性染色體X，其中單純45，X有26例，占31.71%（26/82），嵌合型45，X有29例，占35.37%（29/82），X染色體結(jié)構(gòu)異常19例，占23.17%（19/82），46，XY性反轉(zhuǎn)8例，占9.76%（8/82），詳見表1。

表1 82例染色體異常核型分析

3 討論

原發(fā)閉經(jīng)的主要原因是染色體異常，其異常類型及異常率與患者的篩選有關(guān)。兩條正常的X染色體才可以維持女性的性腺發(fā)育和月經(jīng)周期，無論X染色體的數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)異常都會(huì)引起一系列生理或發(fā)育異常[6]。研究顯示，原發(fā)閉經(jīng)患者的染色體異常率可達(dá)1/3～1/2[7]，本文結(jié)果為44.32%，與其它文獻(xiàn)報(bào)道的比例一致，值得注意的是均為性染色體異常。

3.1 X染色體數(shù)目異常

檢出26例45，X（Turner綜合征），Lyon假說認(rèn)為，46，XX個(gè)體中的一條X染色體失活，但失活的X染色體上并不是所有的基因都失活，而是可能含有15%～20%表達(dá)性腺發(fā)育的相關(guān)基因失活，且決定身高的SHOX基因也需要雙倍劑量來維持[8]。臨床上，45，X具有Turner綜合征的典型表現(xiàn)：身材矮小、性腺發(fā)育不全、子宮卵巢缺如，第二性征不發(fā)育、蹼頸、肘外翻等[9]。檢出18例45，X數(shù)目異常嵌合體，其形成原因可能是在有絲分裂過程中正常合子細(xì)胞的X染色體發(fā)生了丟失或不分離，從而形成異常的細(xì)胞，繼續(xù)分裂后產(chǎn)生異常的細(xì)胞系，與正常細(xì)胞系同時(shí)存在，最終導(dǎo)致嵌合體的形成。45，X數(shù)目異常嵌合體的臨床表型和性腺分化程度同純合的45，X相比均有所減輕，這取決于異常細(xì)胞系與正常細(xì)胞系的比值，45，X細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)Turner綜合征體征就越明顯[10]。

3.2 X 染色體結(jié)構(gòu)異常

檢出19例單純型X染色體結(jié)構(gòu)異常，11例45，X結(jié)構(gòu)異常嵌合體。其中短臂或長(zhǎng)臂部分缺失9例，多是由于染色體發(fā)生斷裂后未重新連接，無著絲粒部分丟失所致。與身高有關(guān)的候選基因位于Xpll.3-22.1，與卵巢發(fā)育關(guān)鍵的基因位于Xql3-Xq27[3]，該區(qū)域缺失、斷裂或易位時(shí)導(dǎo)致基因的結(jié)構(gòu)和功能破壞，從而引起身材矮小或卵巢早衰等。檢出6例等臂X染色體，可能是在細(xì)胞分裂中期，著絲粒的橫裂取代了正常的縱裂，帶有著絲粒的染色體臂在有絲分裂中繼續(xù)復(fù)制而成[4]。對(duì)于i（X）（p10），相當(dāng)于X長(zhǎng)臂的缺失，患者身高正常，性腺發(fā)育不良等；而對(duì)于i（X）（q10），相當(dāng)于X短臂的缺失，患者身高多數(shù)在140 cm以下，原發(fā)閉經(jīng)等[11]。檢出45，X/46，X，r（X）嵌合體2例，r（X）的形成是在配子期，X染色體的短臂和長(zhǎng)臂同時(shí)斷裂，帶有著絲粒的兩個(gè)斷端重新連接，閉合成環(huán)狀，r（X）不穩(wěn)定，在有絲分裂過程中易丟失，從而形成45，X/46，X，r（X）嵌合體[12]。檢出4例X染色體與常染色體的平衡易位46，X，t（X；1）（q21；q23），46，X，t（X；8）（q22；q24.3），46，X，t（X；14）（q13；q22）與46，X，t（X；17）（q22；q21）。斷裂點(diǎn)在X（q13），X（q21），X（q22），涉及到卵巢功能的關(guān)鍵區(qū)域Xq13-Xq27，平衡易位由于位置效應(yīng)，卵巢正常發(fā)育的相關(guān)基因的結(jié)構(gòu)和功能受破壞而導(dǎo)致卵巢發(fā)育不良，原發(fā)閉經(jīng)[13]。檢出3例45，X/46，X，+mar，因未對(duì)mar做進(jìn)一步的FISH檢測(cè)，不可判斷其來源。

3.3 46，XY性反轉(zhuǎn)綜合征

檢出8例核型為46，XY的女性患者，屬于女性性反轉(zhuǎn)綜合征。患者常表現(xiàn)為外陰幼稚型，陰蒂肥大，乳房不發(fā)育，性腺為睪丸，身高正常，原發(fā)閉經(jīng)等。導(dǎo)致該病的原因可能是位于Y染色體短臂上的SRY基因突變，缺失或易位[12]；或者是位于常染色體上表達(dá)性分化的基因突變；或者是SRY陽性，但雄激素受體不敏感，其中有一對(duì)姐妹，睪酮高表達(dá)，懷疑屬于此類型。

3.4 46，XX原發(fā)閉經(jīng)

檢出103例（55.68%）患者染色體正常，核型為46，XX。多數(shù)臨床表現(xiàn)子宮卵巢發(fā)育不全，生殖道畸形等。此類患者可能存在性染色體的微小缺失，但常規(guī)G顯帶核型分析受限于分辨率，只能檢出5MB以上的異常，對(duì)于46，XX原發(fā)閉經(jīng)患者染色體細(xì)微畸變細(xì)胞水平無法檢出，有待進(jìn)一步做分子檢測(cè)[14]。

3.5 性染色體異常患者的管理

大量研究表明，用生物合成的人生長(zhǎng)激素治療Turner綜合征有效，可使患兒終身高明顯增加，Turner綜合征患者的終身高與父母身高、開始治療時(shí)的年齡和身高、生長(zhǎng)激素的劑量以及治療持續(xù)時(shí)間相關(guān)[15]。研究發(fā)現(xiàn)，小于4歲的Turner綜合征患者經(jīng)過治療后80%身高可達(dá)到正常范圍。同時(shí)建議從12歲開始小劑量的雌激素替代治療，改善第二性征，促進(jìn)身體發(fā)育等。對(duì)于生殖道畸形者可采用外科矯正手術(shù)，容易發(fā)生癌變的隱睪和條索狀性腺進(jìn)行手術(shù)摘除，并輔以激素替代療法，以減少患者的心理負(fù)擔(dān)，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，性染色體異常是原發(fā)閉經(jīng)患者的主要原因之一，對(duì)于這類患者應(yīng)該盡早的進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)分析，推行青春期前的性染色體人群篩查是一項(xiàng)有效舉措，從而能夠早發(fā)現(xiàn)早治療。