加長PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折的療效分析

陳誠

江蘇省南京市溧水區人民醫院骨科，江蘇南京 221200

股骨粗隆間骨折指的是于小粗隆上緣一直到股骨狹部之間發生的骨折， 股骨粗隆為股骨和股骨頸交界部位的受力點， 內外側應力非常不平衡， 骨折線會影響小粗隆，進而會引起內側壁骨缺損的不穩定骨折[1]。 臨床有保守治療股骨粗隆間骨折的方法， 但這種治療方法存在比較明顯的并發癥， 所以當前更多選擇手術方法對這類骨折進行治療[2]，該研究具體回顧性分析該院2015 年2 月—2018 年12 月57 例股骨粗隆間骨折患者接受加長股骨近端抗旋髓內釘-II（PFNA-II）治療的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以該院收治的57 例股骨粗隆間骨折患者為對象，男43 例以及女14 例， 年齡：23～68 歲， 年齡平均 （45.92±10.57）歲。 按照singh 法[3]進行骨質疏松程度分級，1～2 級以下有11 例，3 級有7 例，4 級有9 例，5 級有11 例，6 級有19 例。 合并腦梗塞有10 例，高血壓有16 例，糖尿病有10 例；38 例接受閉合復位，19 例接受有限切開復位；39 例接受擴髓處理，18 例未擴髓。

1.2 方法

全部患者手術進行前都接受脛骨結節牽引， 在骨折發生后3～7 d 之內實施手術，對于合并其他基礎疾病的患者， 需要先進行針對性處理， 穩定病情后再進行手術治療。 麻醉選擇硬膜外麻醉方法，于牽引床上嘗試實施閉合復位，如果無法順利復位，則實施完全切開或者有限切開復位。 以正位片在大轉子尖、側位片在大轉子前1/3 的部位為進針點。 主釘于插入手柄連接好后置于股骨髓腔中，觀察確定螺旋刀片的進針位置， 將合適的螺旋刀片于打入器連接好，解鎖后置入股骨頸內預計位置。 接著完成遠端鎖定，手術結束后留置引流管，對手術切口進行縫合。手術結束后給骨質疏松患者抗骨質疏松藥物治療， 對患者切口情況進行嚴密觀察，做好感染預防。 術后2 d 后指導患者在床上練習股四頭肌等長收縮、 屈伸髖膝， 開展CPM 輔助鍛煉。 手術結束后一周左右指導患者在助行器引導下練習行走，慢慢練習獨立行走、負重，慢慢增加負重重量。

全部患者術后均接受門診隨訪，隨訪時間為6 個月，術前、術后6 個月后分別對患者膝關節功能進行評價，利用Harris 評分法[4]進行評價，內容有疼痛程度（44 分）、步態（11 分）、功能(共14 分，包括穿鞋襪4 分、走樓梯4 分、坐5 分、使用交通工具1 分）、行走輔助器（11 分）、行走距離（11 分）、是否出現畸形（4 分）、活動范圍（5 分），總分100 分，差為70 分，可為70～79 分，良為80～89 分，優為90～100 分。

1.3 統計方法

數據通過SPSS 22.0 統計學軟件分析，計數資料表示為[n(%)]，組間比較采用χ2檢驗，計量資料表示為（±s），組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

該組57 例患者手術切口長度在3～14 cm 之間，平均手術切口（8.96±1.18）cm；術中出血量最少80 mL，最多530 mL，平均術中出血量 （385.46±51.27）mL； 手術時間最短70 min，最長146 min，平均手術時間（98.63±20.37）min；骨折部位愈合時間最短3 個月， 最長5 個月， 平均愈合時間（4.32±0.86）個月；患者住院時間最短7 d，最長27 d，平均住院時間（20.34±2.19）d。 術后患者沒有出現內固定失敗情況，也沒有出現感染，術后沒有出現各類并發癥。 患者術前髖關節評分為優有9 例，良有16 例，可有20 例，差有12 例，優良率為43.86%；術后髖關節為優有15 例，良有20 例，可有15 例，差有7 例，優良率為61.40%，現見表1。

表1 術前、術后6 個月57 例患者髖關節功能比較[（±s），分]

表1 術前、術后6 個月57 例患者髖關節功能比較[（±s），分]

時間評分結果術前（n=57）術后6 個月（n=57）t 值P 值69.68±5.27 86.68±8.91 4.622 0.000

3 討論

股骨近端的內傾角有130°，旋轉角有10°～15°，力的軸線無法重合于股骨力線， 所以在股骨粗隆下會有特殊生物力學結構形成，屬于高應力集中區[5]。 股骨近端附著有大量肌肉，肌肉發生收縮使得該處承受的拉力較大，大于重力， 因此股骨粗隆下骨折復位難度大， 即便成功復位，也無法持續維持，術后容易有骨不愈合情況，或者出現畸形愈合[6]。

該研究選擇的PFNA 手術方法是基于股骨近端髓內釘（PFN）改進的一種新術式，其主要優勢在于：遠端能夠自由進行動態或靜態鎖定[7]；實施中心固定，力臂短，具備良好抗剪切力，不會明顯破壞臨近軟組織，能夠加快骨折愈合；空心的設計，且有凹槽，具備彈性，能夠減輕應力集中；刀片表面積較大，芯直徑逐步增大，能夠填塞股骨頸，避免骨質丟失，對于老年合并骨質疏松的患者適用度高[8-9]；近端設計有1 枚螺旋刀片， 利用1 枚螺釘起到抗旋轉以及成交穩定的作用， 對于股骨頸較細的患者適用度高[10]；術后患者早期就能夠下床活動， 骨折端會出現較輕微的滑動，能夠加快愈合骨折；主釘有一個6°的外偏角，能夠使主釘更準確插入[11]。

PFNA 主釘長度有兩種，該研究應用的加長型PFNA，有研究[12-13]發現，雖然普通型、加長型PFNA 用于骨折治療中在骨折功能恢復、骨折愈合上差異不大，但加長型PFNA 術后下床活動時間明顯短于普通型，所以有助于降低術后并發癥的發生率，且加長型PFNA 能夠更有效分散應力，減少髓內釘導致的應力性骨折，保證更高的穩定性。該組57 例患者均接受加長PFNA-II 治療，結果顯示平均手術切口長度為（8.96±1.18）cm，平均術中出血量（385.46±51.27）mL，平均手術時間（98.63±20.37）min，平均愈合時間（4.32±0.86）個月，平均住院時間（20.34±2.19）d。 另外全部患者術后都沒有出現內固定失敗、感染，無并發癥表現，對患者髖關節進行評價，顯示術后6 個月的Harris 評分優良率為61.40%， 明顯高于術前髖關節Harris 評分優良率43.86%（P＜0.05）。 朱大偉等[14]研究顯示，58 例患者接受PFNA-Ⅱ內固定治療獲得平均10 個月的隨訪， 手術時間平均70 min，失血量平均140 mL，骨性愈合時間平均4.5個月，術后髖關節Harris 評價優良率為89.6%。 與該研究結果具有一致性， 均證實加長PFNA -II 方法用于治療中能夠提升手術安全性，加快髖關節功能恢復。

綜上所述， 加長PFNA -II 治療股骨粗隆間骨折有良好效果，術后內固定失敗少，感染率低，術后基本不會有并發癥表現，患者能夠早期下床活動，更迅速恢復，髖關節能夠有良好改善。