縣（區）域醫療中心在家庭醫生簽約服務發展中的角色和作用
——基于價值鏈和利益相關者分析

從紫薇，楊陽，黃錦玲，曾志嶸*

家庭醫生簽約服務是應對我國醫藥衛生事業挑戰，提高醫療服務效率，滿足人民群眾對長期性、連續性健康照顧需求的關鍵，是分級診療制度改革中的重要基礎環節［1］。做好家庭醫生簽約服務工作需要衛生服務系統各個環節的協同和支持，縣（區）域醫療中心是縣域醫療衛生服務體系龍頭，聚集了區域優質的醫療資源，是縣域家庭醫生簽約服務工作的重要支撐。因此，縣域家庭醫生簽約服務的開展離不開縣（區）域醫療中心，本文擬從價值鏈和利益相關者的角度出發，對縣（區）域醫療中心在家庭醫生簽約服務發展過程中的角色與作用進行分析和討論，以期明確縣（區）域醫療中心在家醫服務中的角色定位，使縣（區）域醫療中心在家庭醫生簽約服務開展過程中充分發揮作用，促進縣（區）域醫療中心和縣域家醫服務的協同發展。

1 縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務的價值鏈分析

在政策與文獻研究基礎上，用價值鏈分析法對家庭醫生簽約服務工作內容進行梳理，定位縣（區）域醫療中心的參與環節，進一步研究縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務的模式與路徑。

1.1 價值鏈理論與家庭醫生簽約服務 價值鏈由美國戰略管理學家PORTER 提出，該理論指出，在企業的各項活動中，并不是每個環節均創造價值，真正創造價值的活動是某些“戰略環節”，抓住了這些關鍵環節，也就抓住了整個價值鏈。價值鏈的各環節相互關聯，企業增值活動可被分為基本增值活動和輔助性增值活動兩大部分，基本增值活動即一般意義上的生產經營環節，輔助性增值活動包括組織建設、人事管理、技術開發和采購管理等輔助環節［2-3］。

在價值鏈模式下，家庭醫生簽約服務應以簽約居民健康價值最大化為目標，為簽約居民提供有價值的服務，核心業務主要包含基本醫療、公共衛生和健康管理。價值鏈強調整體的觀點，任何環節均可能對其他環節產生影響，各環節相互聯系、相互影響，要做好基本環節和輔助環節的配合，把握影響家庭醫生簽約服務工作的關鍵業務流程，優化整合各方活動，將權責利落實到每一節點，才能真正創造有價值的活動，以實現簽約居民健康價值的最大化。

1.2 縣域家庭醫生簽約服務工作的價值鏈分析 以向簽約居民提供有價值的服務作為目的，從價值鏈的角度對縣域家庭醫生簽約服務工作內容進行分解，將其概括為基本行為和支撐行為兩部分。

基本行為是指家庭醫生簽約服務開展的整個流程，分為明確簽約主體、收付費機制、簽訂契約和提供服務4 大部分。明確簽約主體包含組建家庭醫生簽約服務團隊，明確職責、制度規范等內容；收付費機制包括確定簽約服務費和明確分擔機制；簽訂契約包含明確簽約方式和期限、確定簽約雙方的權利與義務、簽訂契約等；簽約服務履行是指家庭醫生團隊根據簽約服務包內容開展服務，主要包含提供基本公共衛生服務、醫療服務、健康咨詢服務、個性化健康評估和個性化健康管理計劃等內容。

支撐行為是指為順利推進家庭簽約服務活動所開展的配套工作，通過對家庭醫生簽約服務相關政策文件進行梳理，概括為以下6 方面：一是人才培養機制，主要包含加強全科醫生團隊能力建設、落實全科醫生執業注冊、加大對基層醫療衛生機構支持力度和放開基層用人自主權。二是上下聯動機制，指通過建立緊密型醫聯體、鎮村簽約服務一體化等醫療服務組織，促進優質醫療資源下沉，使各級機構分工協作，建立利益共同體。三是軟、硬件平臺建設，包含醫學檢驗、檢查、病理診斷等區域資源共享平臺建設、家庭醫生信息化管理體系建設和“互聯網+健康醫療"信息交流平臺建設。四是籌資支付機制，包含合理制定家庭醫生收費標準、醫保支付方式選擇和簽約服務費撥付規定。五是管理考核機制，包含家庭醫生簽約服務的激勵機制和績效考核機制。六是完善基本藥物目錄，做好基層醫療機構和綜合或專科性醫療機構的用藥銜接。

1.3 縣（區）域醫療中心在縣域家庭醫生簽約服務價值鏈中的參與環節 現從基本行為和支撐行為兩個層面進一步具體定位縣（區）域醫療中心參與家庭醫生簽約服務的環節。

1.3.1 基本行為活動部分 一是參與組建家庭醫生服務團隊，提供技術支持和業務指導。在家庭醫生服務團隊組建過程中，縣（區）域醫療中心選派醫師為家庭醫生團隊提供技術支持和業務指導，與家庭醫生服務團隊共同為簽約居民提供服務。此外，縣（區）域醫療中心可作為緊密型醫療聯合體成員，與基層醫療機構組建簽約責任主體，為居民開展簽約活動。

二是參與聯動病房，賦予家庭醫生更多權限。縣（區）域醫療中心與基層醫療機構組建聯動病房，下轉康復治療及恢復期的患者，家庭醫生團隊定期共同查房，共同為簽約居民提供全程封閉式服務管理。向基層醫療衛生機構開放專家號源，給予家庭醫生團隊“三個優先”的資源，即經家庭醫生轉往縣（區）域醫療中心的患者，可享受優先預約專家門診、優先安排輔助檢查、優先安排住院的服務。

三是參與轉診服務。對需要上轉的患者給予轉診或提供就醫路徑指導，為轉診患者建立綠色通道，與基層專科團隊組成責任團隊，進行雙向轉診。

1.3.2 支撐行為活動部分 一是參與全科醫生團隊能力建設。縣（區）域醫療中心派遣醫師定期到基層開展業務指導，接收家庭醫生定期進修，開展各類基層培訓項目，以提升家庭醫生團隊常見病、多發病的處理技能與臨床水平，提升家庭醫生服務能力。

二是參與構建醫療共享平臺，提高優質資源可及性。縣（區）域醫療中心擁有醫學檢驗設備、人才及診斷技術等優質資源，通過參與構建資源共享平臺，為基層醫療機構提供醫學檢驗、影像、病理診斷、遠程會診等服務，提高基層醫療衛生機構的診斷效率與質量，提高優質醫療資源可及性，為家庭醫生團隊提供技術支撐。

2 縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務的主要利益相關者分析

利益相關者是指在實現一個目標或完成一個項目時涉及的個體和團體，在公共政策方面是指相關利益者對這項政策可能產生的影響［4］。廣州市某縣域家庭醫生簽約服務的利益相關者是指影響家庭醫生簽約服務工作的開展、推行，或受該項工作影響的團體或個人。

從利益相關者的分類來說，按關系的密切程度劃分為主要利益相關者和次要利益相關者。衛生和計劃生育局、醫保部門、財政部門、人社部門等行政部門是縣域家庭醫生簽約服務工作的主要政策制定者與執行者，因此是縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務的主要利益相關者；縣（區）域醫療中心、基層醫療機構和家庭醫生團隊是縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務工作的參與者，其扮演著重要角色，是縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務的主要利益相關者；縣域居民和患者是政策目標的最終受益者，對家庭醫生簽約服務工作的認知、接受度、滿意度等影響著簽約服務工作的順利開展，因此也是縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務的主要利益相關者。區中心醫院、區婦幼保健院、藥企、媒體對縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務工作的影響較小，屬于次要利益相關者。

2.1 主要利益相關者

2.1.1 政府 政府是指包括衛生和計劃生育局、醫保局等在內的行政部門。家庭醫生簽約服務的直接推動力來自政府行政部門，政府承擔著維護人民群眾健康，促進醫療衛生資源下沉，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同基本醫療衛生服務的責任。政府在縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務中的工作主要體現在：制定縣（區）域醫療中心參與家庭醫生簽約服務的工作方案等相關政策性文件，統籌區域不同層級醫療機構的協調發展，安排配套資金、制定績效評價，使基層藥物目錄與上級醫療機構銜接，完善配套的醫保政策，深化醫保付費方式，利用差異化的報銷比例等經濟手段推動家庭醫生簽約服務工作；整合醫療資源、加強對醫聯體工作的考核與監管，上下聯動，提升基層醫療機構業務能力，提高資源使用效率，緩解看病難、看病貴問題。

2.1.2 案例縣（區）域醫療中心 案例縣（區）域醫療中心作為區域醫療龍頭，是區域優質醫療資源的聚集地，主要提供危急重癥和疑難雜病的診療任務，承擔著對基層醫療機構衛生技術人員的業務培訓和技術指導的責任。在推動家庭醫生簽約服務工作中，主要通過雙向轉診通道接收家庭醫生團隊無法解決的患者，彌補團隊在醫療技術水平、人員缺乏等方面的不足，以滿足患者在不同階段的健康、醫療和康復需求。通過臨床帶教、進修、專題講座等途徑為家庭醫生提供業務培訓和技術指導，促進人員、技術、管理等醫療資源向基層流動，為基層醫療機構培養人才。向基層醫療衛生機構開放優質的醫療檢驗、檢查設備資源，為經過基層醫院轉診的簽約居民提供“一免三優先”服務，加快醫療資源的縱向流動，實現區域資源共享。

2.1.3 基層醫療機構—社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院 基層醫療機構是作為三級醫療服務網絡中的網底，是居民接觸較多、最為熟悉的醫療機構，為家庭醫生團隊提供軟、硬件支撐，是家庭醫生團隊開展簽約服務工作的平臺。與上級醫療機構建立合作關系，上下聯動，共同發展，實現資源共享和轉診預約的院際協同服務。

2.1.4 家庭醫生服務團隊 家庭醫生服務團隊是家庭醫生簽約服務的提供者，也是工作的執行者。現階段主要依托基層醫療機構開展簽約服務，承擔著基本醫療服務、基本公共衛生服務和健康管理工作，為超出團隊診療能力、范圍的患者提供轉診服務，同時也為下轉患者優先提供康復或家庭病床服務等。另外，家庭醫生服務團隊成員應接受工作相關的技能培訓，轉變醫療服務理念，更新自身醫療服務知識，做好居民健康守門人的工作。

2.1.5 居民 居民作為簽約服務的接受者，居民的簽約意愿直接關系到簽約服務工作是否能夠順利推進。居民可自愿選擇1 個家庭醫生團隊簽訂服務協議，簽約后可享受家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。家庭醫生簽約服務的實施會對患者的就醫方式產生影響，選擇不同的就診途徑會帶來不同的醫保報銷費用、不同的轉診通道。作為患者，由于掌握的資源和信息均較少，就醫選擇只能做到有限理性，其最大的需求是“少花錢、看好病、可及性高”，會考慮以最小的成本去獲得較大的收益。患者之所以紛紛流向大醫院，主要是對基層醫療機構的技術水平不信任，擔心病情得不到及時治療。如果該區域家庭醫生簽約服務能給患者帶來安全有效地診療且轉診方便及時，患者在基層首診、當地就診將成為可能，有利于減少醫療費用支出、改善生活質量［5］。

2.2 主要利益相關者的特征分析 對于政府而言，其職能是促使優質醫療衛生資源下沉，實現基層首診、分級診療，是縣（區）域醫療中心參與家庭醫生簽約服務工作的推動者，可利用政策、醫保等手段促進上下聯動，影響力強。縣（區）域醫療中心在醫療資源、醫療技術、居民信任度等方面擁有較大優勢，是家庭醫生簽約服務供方重要組成部分，利益訴求主要為擴大醫院影響力和穩定病源，回歸縣（區）域醫療中心職能。縣（區）域醫療中心與家庭醫生團隊通過綠色通道、雙向轉診、慢性病長處方等合作對接，形成上下聯動的服務閉環，盡管一些慢性病和常見病患者會分流到基層醫療機構，但總體上有助于穩定醫院病源，促進大病不出縣政策的落實；隨著醫療衛生改革的推進，公立醫院取消藥品加成、醫療耗材加成，縣（區）域醫療中心通過家庭醫生團隊將主要依靠基本藥物保障的慢性病和常見病患者分流到基層醫療機構，也符合雙方的分工和利益訴求，家庭醫生團隊通過全科-專科聯合門診、建立聯動病房、家庭病床等方式將縣（區）域醫療中心醫療服務延伸到居民；另外，家庭醫生簽約服務利于分診患者，縣（區）域醫療中心可借助雙向轉診功能篩選患者，減少普通病例服務，提升床位周轉率，增加疑難重癥門診和住院病例，回歸縣（區）域醫療中心職能，聚焦提高診療水平。基層醫療機構（家庭醫生團隊）作為家庭醫生簽約服務的提供者，利益訴求與政策預期基本吻合，對該項工作的影響力強、擁護程度高［6］。居民作為家庭醫生簽約服務的受益者，對縣（區）域醫療中心較為信賴，對于縣（區）域醫療中心參與家庭醫生簽約服務工作擁護程度較強，但影響力一般，詳見表1。

3 縣（區）域醫療中心在家庭醫生簽約服務發展中的角色和作用

基于以上價值鏈和主要利益相關者分析，結合國家、廣東省、廣州市出臺的家庭醫生簽約服務相關政策，歸納縣（區）域醫療中心在縣域家庭醫生簽約服務中主要承擔以下角色和作用。

3.1 縣（區）域醫療中心是區域家庭醫生簽約服務的醫療技術支撐平臺，為家庭醫生團隊提供診療技術支持和指導 縣（區）域醫療中心是縣域醫療衛生服務體系龍頭，聚集了區域最優質醫療資源，提供綜合性醫療服務，承擔本區域居民危急重癥搶救與疑難病轉診［7］。在縣（區）域家庭醫生簽約服務中，縣（區）域醫療中心接收家庭醫生團隊不能解決的危急重癥患者、手術患者及疑難病患者，解決家庭醫生團隊的“后顧之憂”。另外，縣（區）域醫療中心擁有醫學檢驗設備、人才及診斷技術等優質資源，區域整合二級以上醫院現有的醫學檢驗、醫學影像、病理診斷、血液凈化機構及消毒供應中心等資源，構建區域內檢驗服務一體化，實現檢查結果互認，推動各級醫療機構間協作，并面向家庭醫生團隊開放，為家庭醫生團隊提供優質技術資源，有利于提高診斷效率與醫療服務質量，提升區域服務均等化水平。縣（區）域醫療中心還可以通過大力發展遠程服務項目，連通綜合（專科）醫療機構與基層醫療衛生機構，提高優質資源的可及性和輻射能力，為家庭醫生團隊提供技術支撐［8］。

表1 家庭醫生簽約服務利益相關者分析Table 1 Analysis of stakeholders of contracted family doctor services

3.2 縣（區）域醫療中心是區域家庭醫生團隊的培訓提升主體，為家庭醫生簽約服務團隊的職業能力發展提供持續性學習保障 縣（區）域醫療中心為縣域家庭醫生團隊提供專業技術和業務培訓，派遣醫生定期到基層開展業務指導，通過臨床帶教、進修、專題講座等途徑提升家庭醫生團隊的常見病、多發病的處理技能與臨床水平，同時接收家庭醫生團隊輪流進修，加強家庭醫生團隊能力建設，提升家庭醫生的服務能力與水平，改進家庭醫生服務質量，保障醫療安全，為做實、做好簽約服務工作打下基礎。縣（區）域醫療中心還可通過對口支援鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構，結成長期穩定的對口支援和協作關系，根據家庭醫生團隊需求，通過醫療聯合體等方式精準化對口幫扶，指導協助相關學科建設，提升家庭醫生團隊的核心勝任力。

3.3 縣（區）域醫療中心是區域家庭醫生團隊優質醫療資源及服務的供給者，通過開放和共享優質資源為家庭醫生團隊賦能，提升簽約服務能力和吸引力 縣（區）域醫療中心提升家庭醫生簽約服務團隊的服務能力，賦予家庭醫生團隊一定比例的專家號源、預留床位、綠色通道等優質資源和優先服務，為經家庭醫生轉往縣（區）域醫療中心的患者提供雙向轉診綠色通道，提供優先預約專家門診、優先安排輔助檢查、優先安排住院的服務，縮短轉診患者的待診時間，為簽約居民轉診就醫提供便利，增強簽約服務吸引力。

3.4 縣（區）域醫療中心是連續性家庭醫生簽約服務的重要環節，通過與家庭醫生團隊的聯動協同，為簽約居民提供連續、便捷、防治結合的連續性有價值的家庭醫生簽約服務 一方面通過雙向轉診機制和通道，接收超出家庭醫生團隊診療范圍與能力的簽約居民，對于病情明確且處于康復期的患者給予下轉，與家庭醫生團隊提供互補服務，實現全科與專科的有效銜接，滿足居民在不同階段的健康、醫療和康復需求。另一方面，通過建立縣（區）域醫療中心與家庭醫生團隊的聯動機制，與家庭醫生組建聯動病房，以高血壓、糖尿病等慢性病患者簽約服務為切入點，設立慢性病聯合門診，定期到家庭醫生團隊進行共同查房，加強全科與專科的聯動，為簽約居民提供完整封閉的服務保障環，有助于打消居民簽約服務的思想顧慮，提高居民對家庭醫生簽約服務團隊的價值認同和信任度。

4 小結及建議

各級醫療機構間的協同與支持是家庭醫生簽約服務順利開展的重要保障［5］，本文從價值鏈和利益相關者角度對縣（區）域醫療中心在家庭醫生簽約服務中的角色和作用進行探討，總結縣（區）域醫療中心是區域家庭醫生簽約服務的醫療技術支撐平臺、培訓主體、優質醫療資源的供給者和連續性家庭醫生簽約服務的重要環節。然而，任何改革在基層的實施均需要轉化成一系列的制度安排或微觀行為激勵機制，如果未能建立配套的機制體系，縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務將很難真正意義上的落實。為促使更好發揮其推動作用，可從以下幾個方面完善保障制度：（1）明確各級醫療機構在家庭醫生簽約服務供給鏈中的角色定位和職責分工，提高家庭醫生簽約服務的協調性、連貫性、整體性，為居民提供全方位、全生命周期的衛生健康服務，增強居民對簽約服務的獲得感。（2）制定規范的轉診標準和暢通的轉診機制、制度、流程，并建立相應的評價和監督機制，形成有效的約束與激勵。（3）從全局角度統籌規劃，理順縣（區）域醫療中心與基層醫療機構關系，探索構建緊密型醫療聯合體，建立風險分擔和利益共享的機制。（4）探索以醫聯體為結算主體的總額付費結算方式，完善基本藥物制度，確保基層醫療機構與縣（區）域醫療中心的用藥銜接，完善績效評價制度，健全縣（區）域醫療中心推動家庭醫生簽約服務醫保、醫藥、績效評價等配套政策。（5）構建互聯互通的家庭醫生簽約服務信息平臺，用“互聯網+醫療”推動家庭醫生簽約服務。

作者貢獻：從紫薇進行研究的組織實施、撰寫論文并對文章負責；楊陽、黃錦玲進行研究實施、評估、資料收集；曾志嶸進行研究設計、文章質量控制與審校。

本文無利益沖突。