孤立性化膿性胰腺膿腫一例報道并文獻復習

孟雪，鄭吉敏，王玉珍*

胰腺腫塊的診斷一直是臨床上難以攻關的難題。過去臨床上判斷胰腺腫塊的良惡性一般借助腹部CT、超聲及MRI 等影像學檢查及腫瘤標志物，而由于胰腺屬于腹膜后位器官，一般的影像學檢查有一定的局限性。隨著超聲內鏡（EUS）的開展，胰腺腫塊的診斷水平得到明顯提高。研究發(fā)現(xiàn)，EUS 對胰頭癌的診斷準確率在65.6%，高于B 超和CT，后兩者診斷準確率分別為43.8%、59.4%［1］。EUS 對胰腺癌及壺腹周圍癌的診斷具有較高的準確性，胰腺癌的診斷準確率為95.2%［2］。本文報道了1 例孤立性化膿性胰腺膿腫患者，在臨床上較少見，對其臨床病例資料及治療過程進行分析和探討，以期提高臨床認識。

1 病例簡介

患者，男性，45 歲，主訴因間斷腹痛10 余天加重，伴發(fā)熱、黃疸2 d，于2018-03-26 就診于河北省人民醫(yī)院。現(xiàn)病史：患者10 余天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹部為著，持續(xù)性鈍痛，伴反酸、胃灼熱、乏力、食欲不振，夜間明顯，進食后可稍緩解，無發(fā)熱、黃疸，就診于當?shù)蒯t(yī)院查幽門螺桿菌陽性，給予四聯(lián)根除幽門螺桿菌治療，患者口服藥物3 d 后上述癥狀緩解自行停藥。2 d 前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹痛，以右上腹為著，持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，與體位變化有關，夜間明顯，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱（具體體溫不詳）、尿黃。1 d 前就診于本院門診，血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)（WBC）8.24×109/L，中性粒細胞分數(shù)（N）91.6%，血紅蛋白（Hb）148 g/L，血小板計數(shù)（PLT）101×109/L。肝功能檢查結果：總膽紅素249.7 μmol/L，直接膽紅素138.5 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶 99.3 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶136.2 U/L，r-谷氨酰基轉移酶933.4 U/L，堿性磷酸酶311.8 U/L。乙肝五項全陰性。腹部超聲：胰頭低回聲區(qū)，主胰管增寬，門靜脈內等回聲（血栓？），膽囊沉積物，膽囊壁隆起樣病變？膽總管增寬伴沉積物，脾大，右腎囊腫，肝臟、左腎結構未見明顯異常。以“胰頭占位”收入院。既往史：1 年前曾有血糖升高史，曾口服降糖藥，空腹血糖7 mmol/L，后自行停藥。查體：體溫38.8 ℃，心率102 次/min，呼吸20 次/min，血壓110/78 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），急性病容，皮膚、鞏膜黃染，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未捫及腫大。心肺查體未見明顯異常。腹軟，右上腹有明顯壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟于肋下 3 cm 可觸及，脾肋下2 cm 可觸及，墨菲征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（-），腸鳴音正常。入院后查血常規(guī)：WBC 7.01×109/L，N 95.30%，Hb 151.0 g/L，PLT 41×109/L，C 反應蛋白225.61 mg/L，降鈣素原41.32 μg/L，紅細胞沉降率46 mm/1 h；腫瘤標志物：癌胚抗原5.77 μg/L，糖蛋白抗原（CA）199 106.6 U/ml，鐵蛋白1 409 μg/L；凝血指標：纖維蛋白原含量6.31 g/L，D-二聚體16.61 mg/L；尿常規(guī)：潛血（±），葡萄糖（++++），酮體（++++）。生化指標：總膽紅素229.5 μmol/L，直接膽紅素121.0 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶90.6 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶45.3 U/L，r-谷氨酰基轉移酶731.8 U/L，空腹血糖16.83 mmol/L。查MRI+磁共振胰膽管造影（MRCP）：胰頭區(qū)占位性病變，考慮胰腺癌可能性大。門靜脈栓子形成，癌栓？血栓？門腔間隙腫大淋巴結；膽總管、肝內外膽管擴張；脾稍大；膽囊泥沙樣結石；右腎小囊腫（見圖1）。

患者N、紅細胞沉降率、C 反應蛋白較高，PLT 較低，考慮與其感染較重有關，肝功能提示總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶較高，腫瘤標志物中CA199 較高，腹部MRI 提示膽管擴張，考慮患者胰腺癌可能性大并且存在急性化膿性膽管炎，預后極差。于2018-03-30 行內鏡下膽管、胰管支架植入術，術后患者仍間斷寒戰(zhàn)高熱，PLT 進行性下降，兩次血培養(yǎng)示：肺炎克雷伯菌；膽汁細菌培養(yǎng)示：糞腸球菌、碳青酶稀類藥物耐藥的鮑曼不動桿菌陽性，根據(jù)藥敏試驗調整抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素抗感染治療。2018-04-02 查腹部增強CT 提示胰頭囊性病變。門靜脈主干及門靜脈右支條形低密度影，血栓？癌栓？（見圖2）。為進一步明確診斷，于2018-04-03 行超聲內鏡引導下細針穿刺術（EUS-FNA），胰頭部可見一2.0 cm×2.5 cm、低回聲病變，內部回聲欠均勻，局部包繞腸系膜上靜脈，胰頭外可見兩枚腫大淋巴結，1 枚直徑1.00 cm，另1 枚直徑0.85 cm，內部回聲偏低，未見異常回聲（見圖3）。于EUS 實時引導下，穿刺出組織條1 條，膿液涂片兩張，（胰頭占位細針穿刺）活檢組織病理結果：鏡下為凝血塊及炎性壞死物，其間多量中性粒細胞浸潤。膿液涂片示G-桿菌偶見，未見抗酸桿菌（見圖4）。2018-04-16 患者復查腹部增強CT：胰頭鉤突部飽滿，其內類橢圓形或短條狀低密度影及小鈣化灶，胰頭部類橢圓形低密度影稍大，較前減小（見圖5）。

圖2 腹部增強CT 檢查圖像Figure 2 Enhanced CT image of abdomen

圖3 超聲內鏡檢查圖像Figure 3 EUS examination

結合以上輔助檢查，修正診斷：（1）梗阻性黃疸，胰頭膿腫；（2）急性化膿性膽管炎；（3）2 型糖尿病，糖尿病酮癥；（4）門靜脈血栓；（5）血流感染。根據(jù)膽汁培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗更換抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素控制感染，膽管、胰管支架植入術解除梗阻，低分子肝素抗凝、輸注血小板等一系列為期22 d 的治療后，患者癥狀逐漸減輕，腹痛、黃疸消失，體溫降至正常，炎性指標及影像學變化均較前好轉，準予出院。

2 討論

胰腺膿腫是急性胰腺炎的嚴重并發(fā)癥。胰腺膿腫可來源于胰腺的局限性壞死液化感染，通常在胰腺炎發(fā)病4～6 周后形成，或胰腺炎發(fā)病很久之后；也可以來自胰腺假性囊腫繼發(fā)感染。無胰腺炎的孤立性化膿性胰腺膿腫較罕見，可由結核病、沙門菌等感染所致，常見于糖尿病患者［3-5］。本例患者無胰腺炎病史，發(fā)病時間短，發(fā)病后血淀粉酶正常，CT 未提示急性胰腺炎，可排除由急性胰腺炎并發(fā)膿腫的可能。患者既往有血糖升高病史，可能存在潛在糖尿病。有研究顯示，糖尿病與細胞介導的免疫力下降和體液免疫紊亂有關，可能增加各種類型的細菌感染的機會和嚴重程度，其中包括由感染所致的膿腫［6-7］。本例患者間斷高熱，血培養(yǎng)結果提示肺炎克雷白桿菌陽性，診斷為血流感染，考慮可能與其潛在糖尿病增加患者感染風險有關。在糖尿病基礎上，血流感染到達胰頭，形成膿腫壓迫膽總管，導致梗阻性黃疸以致化膿性膽管炎，感染進一步加重并形成門靜脈血栓。住院期間監(jiān)測患者血糖，明確糖尿病的診斷并積極控制血糖，根據(jù)血培養(yǎng)及膽汁細菌培養(yǎng)結果，進行有針對性的抗感染治療，而后胰頭膿腫減小，膽總管受壓減輕，從而控制感染。

圖4 顯微鏡下膿液涂片（蘇木素-伊紅染色，A×4，B×10）Figure 4 A microscopic smear of pus

圖5 2018-04-16 患者腹部增強CT 檢查圖像Figure 5 Enhanced CT examination of abdominal in April 16，2018

孤立性化膿性胰腺膿腫的臨床表現(xiàn)和影像學檢查是非特異的，其臨床癥狀可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，伴WBC 升高；影像學檢查，包括CT、MRI，不能鑒別胰腺膿腫和胰腺惡性腫瘤。本例患者入院時體溫較高，皮膚鞏膜黃染，入院后查CA199升高，MRI 提示胰腺癌可能性大，筆者最初認為可能為胰腺癌。胰腺惡性腫瘤是一種預后較差的疾病，其5 年生存率＜8%［8］。而胰腺腫塊通過病理檢查可以確診，方法包括腹腔鏡探查、超聲、CT 引導下經(jīng)皮胰腺穿刺活檢及EUS-FNA 等［9］。目前EUS-FNA 應用廣泛，尤其在鑒別胰腺疾病方面作用突出。EUS、EUS-FNA 在胰腺占位性病變診斷中具有良好應用價值，具有以下優(yōu)越性：（1）可繞開機體重要臟器和血管，降低對組織的創(chuàng)傷性；（2）病灶定位準確；（3）可獲得充足的細胞、組織學及囊液標本，穿刺成功率高；（4）與傳統(tǒng)影像學檢查比較，EUS-FNA 診斷胰腺占位性病變的靈敏度、特異度更高，且并發(fā)癥少，本例患者也是依靠EUS-FNA 才明確胰腺膿腫的診斷。在治療方面，EUS引導下置入引流管的安全性較高［10-13］。 因此，EUS-FNA 在明確胰腺占位性病變的診斷中是可行和安全的，同時具有較高的臨床診斷價值，但仍存在一定的缺點。首先，該操作技術難度較大，其學習是一個較長的過程［14］；其次，能否獲取足夠細胞學標本也比較困難；最后，雖然EUS 或EUS-FNA 對胰腺囊性腫瘤診斷的準確率較CT、MRl分別提高36%和54%［15］，但不能發(fā)現(xiàn)遠處轉移癌，因此仍不能代替CT 和MRI，而應聯(lián)合CT 和MRI 以及實驗室檢查等綜合診斷疾病。由于一般的影像學檢查無法分辨胰腺腫瘤與胰腺膿腫，臨床醫(yī)生應在糖尿病患者中胰腺占位的鑒別診斷中考慮到胰腺膿腫可能，并應用EUS-FNA 技術明確診斷。

綜上所述，孤立性化膿性胰腺膿腫是一種臨床特異性表現(xiàn)較差的疾病，極易誤診和漏診，隨著EUS-FNA 技術的廣泛應用，孤立性化膿性胰腺膿腫逐漸被人們認識，并在疾病診斷治療過程中起到重要作用，但仍需結合腹部增強CT、腫瘤標志物明確診斷，多學科協(xié)作，從而早期診斷、早期治療。孤立性化膿性胰腺膿腫在國內較罕見，其病因尚未研究清楚，國內外文獻報道其可能的病因為結核病、沙門菌等感染，尤其常見于糖尿病患者。本文中報道的患者存在糖尿病、血流感染，筆者認為這些因素可能是誘發(fā)孤立性化膿性胰腺膿腫的原因，希望通過本例報道能為臨床醫(yī)生對孤立性化膿性胰腺膿腫的診治提供幫助。

作者貢獻：孟雪、鄭吉敏進行文章的構思與設計、可行性分析、文獻資料整理，并撰寫論文；鄭吉敏進行論文的修訂，英文的修訂；鄭吉敏、王玉珍負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。