青海省髓內釘安全性再評價研究

程小平，陳興莉，魏子薇

青海省藥品不良反應監測中心，青海 西寧 810007

引言

髓內釘技術是1940 年由Kuntscher 首次報道，其設計用于治療股骨干骨折，并在隨后的數十年中進行了不斷改進和長期不懈的探索，擴大了髓內釘的適應證。從二十世紀70 年代開始，骨折治療廣泛應用交鎖髓內釘固定，特別是治療四肢長骨干骨折。髓內釘固定技術具有操作簡便、切口小、無需廣泛骨膜剝離、能早期行功能鍛煉、對相鄰關節影響小、骨折愈合率高等優點。隨著髓內釘固定技術的不斷改進，使其在臨床得到廣泛應用。我省受自然環境因素的綜合影響，該地區骨折患者受傷后再生的變化和平原地區略為不同，例如骨痂中的礦物質成分析出并沉積在斷端周圍的時間較平原地區延長等[1-6]。我省將髓內釘進行重點監測，以便為髓內釘技術為地區間的同類骨折患者的臨床治療提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2014 年1 月至2015 年6 月，對本省11 家醫療機構使用髓內釘情況進行重點監測，凡使用髓內釘技術治療的患者需要填寫重點監測調查表，根據臨床診斷，確定使用該技術治療的患者建立檔案，將患者基本信息（病歷號、姓名、性別、年齡、臨床診斷、不良事件情況等）錄入監測表格中，同時錄入Excel 表格中進行統計分析，共收集病例報告288例，其中發生不良事件病例報告為8 例，包括嚴重報告2 例。

1.2 研究方法

采取回顧性研究方法，對患者年齡、性別、不良事件主要表現、不良事件的發生原因進行統計和分析。

2 結果

2.1 廠家報告分布情況

2014 年1 月至2015 年6 月，全省共收集到髓內釘病例觀察報告288 例，其中發生不良事件共8 例，占2.8%；嚴重傷害2 例，占0.69%（表1）。髓內釘發生不良事件的位置、表現、可能原因和嚴重程度，見表2。

表1 髓內釘不良事件報告情況

表2 髓內釘不良事件內容報告情況不良事件位置

2.2 患者年齡和性別分布

在8 例不良事件報告中，男性7 例（占87.5%），女性1 例（占12.5%）。男女比例為7:1，不良事件發生率男性大于女性。發生醫療器械不良事件的最高的年齡段為20～40歲，占75%；60 歲以上的中老年人占25%。青壯年占比例高的原因可能跟手術后活動頻繁有很大的關系。髓內釘不良事件報告結果，見表3。

表3 髓內釘不良事件報告年齡和性別分布

2.3 病例分析

首先對全省收集到的8 例髓內釘不良事件病例報告進行了初步分析討論，從中篩選出髓內釘與不良事件關聯性有疑議的或后果較為嚴重的2 例病例，再組織召開專家討論會，由專家對每一例報告進行了分析討論。經分析討論，認為：① 根據報告事件陳述推斷，患者在置入髓內釘數月后出現骨髓炎，未見明顯急性感染病情，考慮與機體自身免疫功能相關，而與髓內釘的關系極為牽強；② 即使髓內釘可能引起過敏反應，也應先在局部出現急性感染表現，再蔓延至全身。根據報告描述，認為上述病例不良事件與髓內釘的關聯性不能完全排除。由于報告描述過于簡單，資料有限，無法進一步明確患者發生不良事件與髓內釘的關系。

經分析討論認為，在8 例病例報告中，7 例不良事件與髓內釘關聯性為“可能有關”，1 例與髓內釘關聯性為“可能無關”。7 例患者中，其中3 例出現切口紅腫，伴少量滲出，2 例出現局部感染，2 例出現骨髓炎（嚴重傷害），考慮為患者機體抵抗力低下或手術操作問題；1 例不良事件主要表現為關節活動受限，因該種手術技術術中需觀察患者患肢關節活動情況，故考慮系患者術后長期功能鍛煉欠佳所致，而與髓內釘本身無明顯關聯性。

2.4 監測及調研得到的不良事件表現和原因匯總

監測的不良事件主要表現為器械故障和對人體的傷害。器械故障的事件主要表現及可能原因，見表4。本研究調查統計髓內釘不良事件涉及對人體傷害的共8 例次，主要傷害依次為骨髓炎（共2 例，占25%）、切口紅腫滲出（共3 例，占37.5%）、感染（共2 例，占25%）、關節活動受限（共1 例，占12.5%）。對人體傷害的表現，見表5。

表4 髓內釘器械故障及可能原因

表5 髓內釘不良事件主要傷害不良事件位置

3 討論

3.1 不良事件發生的原因

3.1.1 發生器械故障的原因

引起遠端鎖釘失敗的主要原因有遠端鎖釘未鎖上、鎖釘松動退出及鎖釘斷裂。由于髓內釘內固定治療遠端鎖入困難，致手術時間延長，往往使患者出血增多，加大了對患者的創傷，所以熟練的手術技巧為是有效治療骨折所必須[7]。遠端鎖釘失敗往往會影響內固定的牢固性，并易引起骨折延遲愈合，尤其是對于只有一枚鎖釘未鎖上的患者早期階段重視不夠，仍按常規行康復治療，結果則發生骨折延遲愈合。

帶鎖髓內釘為中軸固定，其斷釘發生率較低。在骨折端，髓內釘會受到向后彎曲的應力，此時若骨折端間隙大，其內出現纖維組織增殖慢，一旦遭受強大的外力影響即可導致骨折端斷釘[8-9]。為了避免斷釘的發生，術后要盡量減少導致骨折延遲愈合的因素，注意康復期的保護性活動，避免遭受突然外力。引起髓內釘棒斷裂、主釘斷裂的原因，也可能是產品本身存在質量問題，或是設計上存在一定缺陷，以致組件發生破裂或各組件間無法密閉銜接，存在漏洞或縫隙，就可能發生斷裂。

3.1.2 發生主要傷害的原因

引起骨折端劈裂的主要原因有：骨干骨折常發生髓腔狹窄部斷裂，術前X 光片難以察覺，而術中在擴髓時也容易出現斷端劈裂，因此在擴髓時，所有斷端都要進行復位，用三爪鉗或持骨前把持固定，即可避免術后早期及成熟階段鎖發生的骨折端劈裂。

引起骨折延遲愈合或不愈合的主要原因有：手術內固定失效或手術創傷；手術中過多剝離外骨膜，過多清除骨碎片或開放性骨折過多清除有效軟組織等均會破壞折端血供，引起骨不愈合；軟組織嵌入折端可引起斷端不能緊密接觸，對骨痂的爬行生長起到遮擋作用，從而導致骨不愈合或生長不牢；術后護理失誤：骨折病人需要長期的恢復時間，期間若過早負重或過早鍛煉均可引起內固定物松動或折斷致使骨不愈合。

引起關節活動受限的主要原因有：帶鎖髓內釘固定術的關鍵是遠端鎖定，而術中安裝遠端鎖定瞄準器帶來的損傷，則是術后關節功能障礙的主要原因。術中行遠端鎖定瞄準時，可在前方定位桿入路采用小切口，鈍性分離前方組織，分開軟組織達骨表面后才進行鉆孔，使組織的損失減少到最低限度；手術收尾時順套筒壓入骨蠟盡量封閉遺留的骨孔，減少出血；術后要注意盡早進行科學的康復鍛煉。

引起術后感染及骨髓炎的主要原因有：主要與機體抵抗能力相關，衛生條件、手術術后抗感染治療及護理也起到重要作用。故要求術前仔細判斷手術適應癥，嚴格無菌操作，盡量縮短手術時間并減少出血量，術后積極抗感染治療，積極抽血復查監測，加強換藥等[10-12]。

3.2 風險評價

調查顯示，影響髓內釘安全的風險來源于三個方面：研發制造環節、使用環節和使用者環節。不良事件的發生常常是三個方面因素多個風險共同作用的結果，所以風險的評價也應從多個方面進行分析。一是研發制造環節，如髓內釘材料的選擇、設計不合理、生產加工過程不穩定；二是使用操作環節，如術者經驗不足、手術環境不符合要求、術前準備和術后護理不當；三是使用者原因，如術后護理不當、有嚴重肥胖及高血脂患者等高危因素存在的患者。

4 風險控制意見與建議

4.1 針對生產企業的控制建議

（1）改進及完善產品的原材料與設計，現階段我國髓內釘生產企業在設計方面存在模仿現象。國內制造商應加強關注產品原材料與設計的改進與完善。選用性能優異且符合要求的材料，進行充分的研究分析，確定合適結構，進行設計驗證。髓內釘置入器也應選用正確的材料、采用正確的尺寸減少鎖釘失敗等情況的發生[13-14]。此外，尚應考慮產品無標簽或標簽錯誤這種潛在風險。

（2）提高生產工藝水平，建議各生產企業根據自己的實際情況，在保證標準要求的前提下，盡可能降低產品表面粗糙度,提高機械化水平。人員和設備是該階段風險產生的主要來源。經過正規培訓且有一定技能的工人才能完成產品的生產過程，其采用符合工藝要求的設備，按照規定的生產工藝加工制造產品，并經檢測的過程。人員培訓是否到位，生產操作是否嚴格按作業指導書執行，設備的先進性、精確度能否達到工藝要求，都將影響產品固有風險的大小。

（3）技術文件環節，生產企業應制定完整可靠的質量管理體系文件。從質量管理職責、設計控制、采購控制、過程控制、產品的檢驗和試驗等方面以文件的形式來規范企業生產行為，并通過企業定期開展內部評審和監管部門定期進行體系考核等強制手段來保證企業質量管理體系的正常、有效運轉是此階段風險控制的有效措施。

（4）重視產品售后追溯性，生產企業應定期對患者進行髓內釘置入后使用安全性的回訪，及時了解患者各階段的情況。通過患者的反饋不斷提升髓內釘的安全性能。同時，生產企業對操作者就髓內釘的使用開展相關培訓至關重要。

4.2 針對臨床使用人員的控制措施

加強培訓與管理減少不良事件的發生，掌握規范的手術要求與操作技術，醫療機構應加強使用髓內釘的技術培訓。通過授課、嚴格帶教、實際操作等方式，使醫務操作者能嚴格掌握髓內釘的使用范圍，按照說明書要求制定科學合理的治療方案。同時加強學術溝通交流，促進經驗學習積累，掌握規范的手術要求與操作技術，避免不規范應用[15]。加強術前術后的指導及正確護理。術前操作者應詳細詢問患者病史并測量數據，以選擇合適的髓內釘，避免術后的不良事件發生。髓內釘置入術需要無菌環境，術后需選擇清潔衛生、室內定期消毒的病房，手術要嚴格遵守無菌原則，這樣可以減少感染的發生。臨床醫務人員對于髓內釘的不良事件存在認知不足，多數歸為醫療問題和患者問題，不考慮產品本身可能導致的問題，這就造成了一些不良事件信息遺漏，風險難以發現，也危及到臨床的醫療質量。因此，通過重點監測和宣傳培訓，不斷提高臨床醫務人員的安全用械與對不良事件監測工作的認知，是控制風險的重要環節。

醫療機構需加強髓內釘的管理，醫療機構應嚴格執行醫療器械質量驗收記錄，建立符合進貨資質控制、驗收控制、儲存控制、使用控制、術后隨訪等要求的文件制度[16]。其中根據國家藥品監管局和衛生部聯合印發的《關于繼續加強對醫療機構的醫療器械監督管理的通知》文件要求，要求各級各類醫療機構對植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。

4.3 針對監管部門的控制措施

完善不良事件填報信息，及時發現危險信號。在對髓內釘進行監測分析時發現，所報醫療器械不良事件報告僅有患者基本信息、使用器械的基本信息、簡單的事件陳述和原因分析填報。對于分析評價關系密切的例如所用髓內釘的材質、術前及術后X 片、實驗室化驗結果等均信息缺失。填報信息的缺失對于提取和評價風險信號帶來極大難度。建議在不良事件上報系統中增加并完善上報信息項，以便于對醫療器械不良事件的分析評價。

完善現有管理，提高上市前產品審批與生產標準，強化器械追溯機制，國家器械審評部門應提高產品上市前相關技術和審評標準，髓內釘生產企業也應同時提高產品的標準，使之適應臨床安全用械的需要?；颊咧萌胨鑳柔敽蟀l生不良事件距手術的時間相差較大，若患者在相同醫院就診并發現不良事件，尚可以追溯，但若出現不良事件后異地就診則無法了解產品信息。因此，監管部門應考慮到該問題，強化追溯機制，為問題產品的發現與召回掃清障礙。