血透室集中供液系統(tǒng)的設(shè)計和應(yīng)用

李真，仲輝，成定勝，胡炎

蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)工程部，江蘇 揚州 225001

引言

近年來，血液透析技術(shù)不斷提高，血液透析患者對優(yōu)質(zhì)治療的需求也在不斷提升，這促進了醫(yī)院血透室工作者業(yè)務(wù)水平的提高和設(shè)備的不斷升級改造。我院血透室配備有70 臺血透機，需大量且安全的透析液穩(wěn)定供應(yīng)。我院于2015 年和北京聯(lián)合捷然公司合作進行了透析液供應(yīng)方式的改進，將傳統(tǒng)的濃縮液桶裝供應(yīng)改造為符合規(guī)范及臨床要求的集中供液系統(tǒng)，已穩(wěn)定安全使用4 年。現(xiàn)結(jié)合我院血透室的實際情況，對血透室集中供液系統(tǒng)管路結(jié)構(gòu)、使用心得進行總結(jié)。

1 集中供液系統(tǒng)的特點

隨著血液透析技術(shù)的不斷進步，原有的使用桶裝成品液或自行配置的方式已無法滿足現(xiàn)代血透室發(fā)展的需要，建立血透室集中供液系統(tǒng)已成為發(fā)展趨勢。血透室集中供液系統(tǒng)在給透析治療帶來便利的同時，也存在一些新的問題[1-3]。

（1）治療的安全性。由于是集中配制的濃縮透析液，管理更加方便，只需監(jiān)管好中央供液系統(tǒng)生成的透析液是否符合治療標準即可；可以集中消毒，統(tǒng)一自檢、配液，使得治療交接班期間的管理有條不紊。

（2）治療效果。集中供液系統(tǒng)配備有三個過濾裝置，其中兩組孔徑為0.22 μm 的過濾芯有阻隔細菌和內(nèi)毒素的功能，提高了A、B 濃縮液與透析液的質(zhì)量，再加上血透機配備有細菌過濾器裝置，可以適用于高通量透析、血液過濾和血液透析濾過等各種血液透析技術(shù)[4]。

（3）治療成本。使用透析液集中供液系統(tǒng)可降低采購、運輸、儲存及人力等成本，減少了單獨桶裝殘余遺棄造成的浪費[5]，正常一人份的A、B 濃縮液的成本為32～38 元左右，而一人份的A、B 干粉成本為20～25 元左右。黃雪芳等[6]對血透室不同透析液供應(yīng)方式的成本做了研究，發(fā)現(xiàn)在透析質(zhì)量有保障的前提下，透析液集中供液系統(tǒng)明顯地節(jié)約了人力成本、護理成本，并且提高了血透室空間的利用價值。

（4）集中供液的缺陷。集中供液系統(tǒng)的透析液因統(tǒng)一供應(yīng)而無法進行調(diào)整，因此無法對患者進行個體化治療，特殊的透析液還需單獨桶裝供應(yīng)；管路設(shè)計復(fù)雜，適合在新建的血透室配備，對于當前已經(jīng)建成的透析中心很難配套使用，我院血透室改造了離科室10 m 外的會議室，循環(huán)管路較長，后期工程較大；透析液集中供液系統(tǒng)及水處理系統(tǒng)需要穩(wěn)定，否則將影響整批病人的透析。

2 集中供液系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和使用流程

B 濃縮液集中供液部分的結(jié)構(gòu)圖如圖1 所示，主要零配件有攪拌桶、儲液桶、攪拌泵、循環(huán)泵、電磁閥、液位器、管路和閥門。A 濃縮液集中供液部分的配制管路圖與其相似。

圖1 B濃縮液集中供液部分的結(jié)構(gòu)圖

2.1 配液流程

配液程序啟動后，SV8 打開，反滲水注入攪拌桶，配液量由一副液位浮子開關(guān)和液位管控制（如圖1 標注的液位管1）。注水達到高液位時，液位器感知信號，停止供水，電磁閥SV2 打開，在重力的作用下經(jīng)液位管1 排水，當液面和液位管口齊平時，排水停止，一定時間后SV2 關(guān)閉，SV1、SV6 打開，循環(huán)攪拌開始，加入15 人份的B 透析干粉（3 袋），持續(xù)攪拌1900 s 后，SV1、SV6 關(guān)閉，SV3、SV4 打開，配制完成的B 液經(jīng)過三個濾芯的過濾，移入儲液桶。一組1 μm 的聚乙烯過濾芯主要過濾泥沙、銹蝕顆粒及未溶解的干粉顆粒，兩組0.22 μm 過濾芯主要對細菌及部分內(nèi)毒素進行隔擋。

2.2 清洗流程

清洗程序啟動后，SV8 打開注入反滲水，升至高液位時SV8 關(guān)閉。SV1、SV6 打開，攪拌清洗140 s 后SV1、SV6 關(guān)閉，SV4、SV5 打開，將攪拌桶的反滲水排出，SV4關(guān)閉，SV3 此時打開將連接儲液桶和三個濾芯的管路中的水排空，結(jié)束后SV3、SV5 關(guān)閉，清洗程序結(jié)束。

2.3 消毒流程

B 液管路消毒時長為5 h，準備兩瓶次氯酸鈉消毒劑。確認所有病人下機，如遇加班單獨加桶。打開排液閥K5，排空B 液儲液桶（排空后關(guān)閉K5），卸下B 液濾芯1、2、3 后運行B 液管路消毒程序，等待B 液攪拌泵開始攪拌，加入消毒液并確認，去血透室巡查有無泄漏。3 h 左右消毒結(jié)束，安裝B 液濾芯，濾芯1 更換周期為一周，濾芯2、3更換周期為一個月。K1 連接排污管路4，K4 連接載有反滲水的管路2 后，進行管路沖洗，沖洗30 min 左右，在排污的末端進行余氯測試，檢測消毒液是否有殘留。配制第一桶B 液，移至儲液桶，關(guān)閉反滲水閥，將K4 從管路2切換至管路1，打開B 液循環(huán)泵，用B 濃縮液將管路沖洗，沖洗完畢后，將所有管路及開關(guān)復(fù)位，制取第二桶B 液供第二天設(shè)備自檢和預(yù)充。

3 A、B濃縮液投入使用的前期準備工作

3.1 AB透析干粉介紹

我院血透室使用的A、B 透析干粉為每袋5 人份。每袋A 干粉加入反滲水后最終體積為27.5 L，制成A 濃縮液后每升含氯化鈉210.67 g，氯化鉀5.22 g，氯化鈣7.73 g，氯化鎂3.56 g，無水枸櫞酸7.4 0 g；每袋B 干粉加入反滲水后最終體積為30 L，制成B 濃縮液后每升含碳酸氫鈉84 g。我院血透室使用的透析液為費森尤斯配方，使用時濃縮液的稀釋比為A 濃縮液:B 濃縮液:反滲水=1:1.225:32.775，配制成透析液后離子濃度為Na+138.0 mmol/L，K+2.0 mmol/L，Ca2+1.5 mmol/L，Mg2+138.0 mmol/L，Cl-109.0 mmol/L，細菌內(nèi)毒素小于0.5 EU/mL；對于不溶性微粒狀況，≥10 μm的微粒不大于25個/mL，≥25 μm的微粒不大于3個/mL。

3.2 液位設(shè)定

在第一次使用廠家的A、B 干粉配制時，應(yīng)根據(jù)廠家說明書計算好15 人份（3 袋）配水量，通過量具測出攪拌桶應(yīng)設(shè)的高度，進行液位管1 高度的準確設(shè)定。

3.3 血透機電導(dǎo)率檢測

清洗攪拌桶后，分別配制A、B 濃縮液，配制完成后，裝入桶內(nèi)，進行血透機的自檢測試，觀察血透機電導(dǎo)率的波動，正常血透機的電導(dǎo)率為（14±0.3）ms/cm。由于貝朗血透機有電導(dǎo)率自我調(diào)節(jié)功能，即使A、B 濃縮液濃度誤差較大也能通過調(diào)整A、B 泵轉(zhuǎn)速來調(diào)整透析液的總電導(dǎo)率，所以在驗證濃縮液的濃度時，選取費森血透機更能精確地反映出濃縮液的準確度。

3.4 透析液生化檢測

自檢通過后，在血透機旁路管路中取樣，送檢驗科做生化分析，具體檢測項目和參考范圍，見表1。透析液中的離子濃度參考范圍和人體血漿的參考范圍略有差異，根據(jù)病人需求來適當?shù)恼{(diào)節(jié)透析液中的離子濃度。例如“可調(diào)鈉”模式有助于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而獲得更好的超濾效果[7]；低于人體正常的血清鉀濃度可以有效維持透析患者的鉀平衡；當甲狀旁腺術(shù)后患者發(fā)生低鈣血癥時，可選擇高Ca2+濃度的透析液等等[8]。

表1 透析液與人體血漿離子濃度參考范圍（mmol/L）

3.5 A、B濃縮液管路填充

透析液生化測試合格后，把配制合格的A、B 濃縮液進行管路填充，供第二天早晨設(shè)備自檢、預(yù)充備用。管路的填充很有必要，位置較高的儲液桶通過虹吸原理[9]向連接有血透機的管路供液，若管路中出現(xiàn)了過多的空氣會導(dǎo)致產(chǎn)生氣體栓塞，導(dǎo)致成片的血透機濃縮透析液供應(yīng)故障。若發(fā)生此種故障，需打開供液系統(tǒng)中的循環(huán)泵，為管路中的濃縮液提供動力，促進排氣和供液。

4 透析液集中供液系統(tǒng)使用心得

4.1 設(shè)備冬季“綜合征”預(yù)防

（1）冬季的自來水壓低，水處理的產(chǎn)水量有時會降至3000 L/h。早晨我院血透室70 臺血透機處于自檢、預(yù)充大量用水階段，如果此時再加上A、B 濃縮液的制取，會導(dǎo)致反滲水供應(yīng)緊張。為避免出現(xiàn)此種情況，血透室配液人員應(yīng)在前一天傍晚多制取一些濃縮液，錯開用液早高峰。水處理系統(tǒng)產(chǎn)水量和溫度有關(guān)系，因此需保證水處理間和集中配液設(shè)備間的溫度，聯(lián)系供水中心保證水壓的穩(wěn)定。由秋季進入冬季時，要提前調(diào)整進水壓，在電導(dǎo)率合格的范圍內(nèi)適當提高廢水比例，對濾芯、反滲膜進行檢查，定期更換，經(jīng)過一系列的調(diào)整改進后，供水、供液壓力得到緩解。

（2）冬天需要有加熱裝置，配液溫度一樣要控制好。＞30℃會造成主要成分碳酸氫根離子（HCO3-）的分解；太低會影響干粉的溶解效果。郭赤等[10]就反滲水水溫與B粉溶解時間做出研究，見表2。我院集中供液系統(tǒng)的攪拌時間設(shè)定為1900 s，反滲水的溫度控制在20℃～30℃之間，但沒有配備水溫傳感器，冷熱水的配比也全靠經(jīng)驗，如何準確的控溫將會是今后改進的方向。反滲水溫度的降低需要延長攪拌時間，而過長的攪拌時間也會造成碳酸氫根離子（）的分解。威高血透機的A、B 泵濾網(wǎng)孔徑只有2 μm，大顆粒會使濾網(wǎng)堵住，因此對濃縮液的溶解度要求較高。濃縮液的溶解度對電導(dǎo)率會有影響，因此冬天應(yīng)定期將我院血透室威高血透機A、B 泵拆卸濾網(wǎng)沖洗，清除管路中的結(jié)晶。

表2 實測反滲水水溫與B粉溶解時間關(guān)系

4.2 維修、預(yù)防性維護與應(yīng)急預(yù)案

血液凈化臨床工程師在日常工作中應(yīng)做好設(shè)備的維修、預(yù)防性維護與應(yīng)急預(yù)案[11]。

（1） 維修。A、B 濃縮液的強腐蝕性會影響元配件的壽命，儲液桶的使用緩解了工程師維修的壓力，工程師在儲液桶余液使用的時間內(nèi)，對故障進行判斷和處理。設(shè)備有手動攪拌和手動移液功能，確保設(shè)備在某一項功能故障后，仍然可以制取濃縮液。濃縮液的制取離不開反滲水，因此水處理系統(tǒng)的穩(wěn)定也很重要。

（2）預(yù)防性維護。預(yù)防性維護可以降低設(shè)備的故障率，易損配件需要配備齊全，確保在最短的時間內(nèi)將故障元件予以更換。工程師每日需做好巡查，從水處理系統(tǒng)到濃縮液集中供液系統(tǒng)再到血透機的電導(dǎo)率，每項參數(shù)需正常，查看管路有無泄漏，攪拌泵、循環(huán)泵是否有異響，高中低液位感應(yīng)是否正常等。每季度對水處理系統(tǒng)進行時間計數(shù)器的校準，更換過濾器，維護壓力泵，對反滲膜除鈣，對管路進行消毒；對中心供液系統(tǒng)的過濾器、泵、電磁閥、輸液管路進行維護，對攪拌系統(tǒng)進行校準。更換集中供液系統(tǒng)后，管路中有空氣時需打開循環(huán)泵促進排氣，循環(huán)泵工作會產(chǎn)生壓力，使血透機A、B 泵內(nèi)部彈簧變形、彈性變?nèi)酰瑢?dǎo)致吸濃縮液時有回流現(xiàn)象，輕者電導(dǎo)率會偏低，嚴重情況下導(dǎo)致吸液故障。工程師要定期觀察電導(dǎo)率參數(shù)，對電導(dǎo)率偏低的費森血透機A、B 泵內(nèi)部彈簧進行拉伸，必要時予以更換。

（3）應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)護人員熟練掌握斷電、斷水、斷濃縮液后對患者和血透機的處理；配液工作人員學(xué)習(xí)配液原理，并熟練掌握手動攪拌和手動移液等應(yīng)急技能；供水管路需專供，并配有應(yīng)急旁路；工程師掌握水處理、集中配液系統(tǒng)原理，在故障發(fā)生時第一時間到達現(xiàn)場，對水、電、濃縮液、設(shè)備等進行檢修；大多血透機的標配都配備有干粉桶，定期使用干粉配液保障此功能有效，護士要熟悉程序；和供應(yīng)商及周邊醫(yī)院血透室保持良好合作，一旦一方供應(yīng)故障，可以快速調(diào)配濃縮液。

4.3 濃縮液質(zhì)量控制及監(jiān)測

自從我院透析液集中供液系統(tǒng)配備完成，便成為院感部門、市疾控中心、計量質(zhì)控中心重點檢查的對象。關(guān)于中心配液系統(tǒng)微生物的要求應(yīng)嚴格遵循YY0598-2015《血液透析機相關(guān)治療用濃縮物》[12]標準中的條款：A、B 濃縮液的細菌總數(shù)應(yīng)≤100 cfu/mL，真菌總數(shù)≤10 cfu/mL，大腸桿菌不得檢出，透析液內(nèi)毒素應(yīng)≤0.5 EU/mL。配液人員無菌操作意識及手衛(wèi)生依從性要強，按照規(guī)范配液，配液完成后要及時沖洗配液桶及管路，定期打開紫外線燈進行消毒[13]。血透室工作人員需定期對水處理、透析液進行細菌數(shù)、內(nèi)毒素、生化等方面的監(jiān)測，透析用水中的細菌總數(shù)不得超過100 cfu/mL，內(nèi)毒素不得超過0.25 EU/mL，干預(yù)最大允許水平為50%，各項參數(shù)需嚴格遵循YY 0572-2015《血液透析及相關(guān)治療用水》[14]標準的條款；工程師每日對水處理及集中配液裝置進行參數(shù)巡檢，做好總氯、硬度等測試工作，定期對水處理管路進行過氧乙酸消毒（3 個月1 次）、對反滲水箱進行臭氧消毒（1 周1 次）、B 液管路進行次氯酸鈉消毒（1 周1 次）[15]，并做好殘留監(jiān)測；我院血透室和設(shè)備科于2016～2017 年對B 濃縮液進行了細菌監(jiān)測研究：次氯酸鈉消毒完后配制的新鮮B 濃縮液含菌量為0；10 h 后的B 濃縮液含菌量42 cfu/mL 左右；每周消毒前的B 濃縮液含菌量87 cfu/mL 左右，因此對微生物和內(nèi)毒素應(yīng)考慮存儲時間[16-17]，盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，每周儲液桶在次氯酸鈉消毒時要及時排空，定期更換濾芯，防止有菌B 濃縮液稀釋到下一輪的B 濃縮液中，必要時對筒壁進行噴淋涮洗。

4.4 培訓(xùn)與監(jiān)督

要加強對配液人員、護士、工程師的操作培訓(xùn)。我院血透室2017 年3 月，工作人員消毒時將三通閥旋錯，導(dǎo)致消毒時血透機和中心供液管路連通。血透機循環(huán)液體反流至中心供液管路，在循環(huán)泵的作用下，整個管路及儲液桶污染。得知此情況后，工程師當晚對管路進行了次氯酸鈉消毒及沖洗，并去除了所有陽性區(qū)域的三通閥，對仍然配有三通閥的護士進行指導(dǎo)，確保此種情況不再發(fā)生。因B 液管路每周都需消毒，耗時較長，血透室及設(shè)備科負責(zé)人需制定規(guī)范及人性化的排班，確保消毒人員定期且高效完成消毒工作。我院血透室采用護士、工程師雙人核對方案，保證了監(jiān)測數(shù)據(jù)的及時和準確性，同時血透負責(zé)人和設(shè)備負責(zé)人會定期對記錄檔案進行檢查，保障透析患者用液安全。

透析液集中供液系統(tǒng)的使用降低了科室的成本，用連接濃縮液管取代了單獨配桶，解放了護士及工作人員的腰，我院血透室于2015 年和北京聯(lián)合捷然公司合作設(shè)計了集中供液系統(tǒng)，并穩(wěn)定使用了4 年，對微生物、內(nèi)毒素、生化等進行了有效并系統(tǒng)的監(jiān)測，工程師對常見故障及預(yù)防工作愈發(fā)熟悉，護士對設(shè)備的操作更加方便，參數(shù)穩(wěn)定帶來了安全、順利的透析治療。使用PDCA 管理工具對透析用水質(zhì)量安全進行了持續(xù)改進[16]，透析用水質(zhì)量提升更顯著。

以上是結(jié)合我院血透室實際情況作出的設(shè)計和使用經(jīng)驗分享，但仍然存在很多不足之處，攪拌桶攪拌完畢后離子濃度的初步檢測，反滲水配液時溫度精確控制，透析液的現(xiàn)配現(xiàn)用等問題將會是我們以后繼續(xù)努力的方向。