MRI和增強CT診斷急診闌尾炎患者準確性比較

李曉冬，王鉞，許晶晶

滄州市人民醫院醫專院區 影像科，河北 滄州 061000

引言

急性闌尾炎是急診科中引起腹痛的常見原因。美國放射學會推薦增強計算機斷層成像（Computed Tomography，CT）評估闌尾炎患者（孕婦和兒科患者除外），很大程度上是因為其診斷準確性較高[1]。但CT 的電離輻射對患者是有危害的，流行病學研究顯示，1.5%～2%美國癌癥患者可能歸因于CT 掃描[2]。因此，無電離輻射成像方式，包括超聲檢查和磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）被提議替代CT。最近的研究評估MRI 在闌尾炎診斷中的應用，結果顯示條件性或即刻MRI 和條件性CT 的準確性類似[3]。目前采用非對比劑增強MRI 診斷孕婦闌尾炎已得到廣泛認可[4]。此外，最近meta 分析MRI 和其他檢查方法診斷非妊娠患者闌尾炎，顯示出較高的準確性[5]。然而，目前還無研究系統的比較增強CT 和MRI 診斷闌尾炎的準確率。因此，本研究目的是比較MRI 和腹部增強CT 診斷成人和青少年急性闌尾炎的準確性。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

研究對象為2017 年3 月至2018 年10 月在我院急診科因急性腹痛就診的66 例患者。入選標準：① 年齡≥12 歲患者；② 疑似急性闌尾炎但臨床缺乏典型表現；③ 平掃后進行增強CT 檢查。排除標準：① 增強劑使用禁忌癥；② 患者有金屬植入物；③ 妊娠女性；④ 不同意進行MRI 檢查患者。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均行腹部平掃和增強CT 掃描。患者CT 檢查后1 h 進行MRI 掃描。3 名放射科醫生獨立查看所有MR和CT 圖像。評估闌尾炎可能性評分（1：絕對不；2：可能不是；3：不確定或可能；4：可能；5：肯定）；闌尾位置（盲腸/結腸旁、髂窩、內側延伸或聯合）；闌尾寬度最大短軸；闌尾壁增厚（是、不或不確定）；闌尾腔內液體（是、不或不確定）；附屬物存在（是、不或不確定）；闌尾周圍炎癥程度（無、輕度、中度或重度）；彌散加權成像闌尾信號增加（是、不或不確定）。

1.3 腹部增強CT

采用荷蘭飛利浦公司CT 機，掃描部位為劍突下至恥骨聯合平面，根據患者體重肘靜脈注射60～100 mL 非離子型對比劑（碘海醇350），維持注射速度3.5 mL/s，于注射藥物后30 s 對患者進行掃描。掃描參數：準直為0.5 mm，螺距因子為53，有效層厚為0.5 mm，旋轉時間設為0.4 s，掃描時間定為6～9 s。

1.4 MRI

采用西門子公司MAGNETOM Spectra 3.0T MRI 系統。梯度場強30 mT/m，梯度切換率150 mT/ms，采用相控陣體部線圈。患者取仰臥位，相控陣體線圈放置于患者的前后位，體線圈中心置于回盲部，在屏氣下掃描。應用半傅里葉采集單次激發RARE，T2 加權序列（T2-HASTE）行冠狀位掃描定位闌尾。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 患者基本特征

研究對象中，包括女性38 例（57.6%）；平均年齡為（31.7±14.3）歲；年齡范圍12～80 歲；闌尾炎發病率31.8%（21/66）。患者CT 及MRI 掃描圖像，見圖1～2。不同年齡段患者數量及闌尾炎發病率，見表1。

圖1 典型CT和MRI對腹痛患者的掃描

圖2 典型CT和MRI對右下腹痛患者的掃描

表1 患者特征及闌尾炎發病率

2.2 MRI和CT比較

當可能性評分≥3 時，MRI 的敏感性和特異性分別為96.9%（95%CI：88.2%～99.5%） 和81.3%（95%CI：73.5%～87.3%）；CT 的敏感性和特異性是98.4%（95%CI：90.5%～99.9%）和89.6%（95%CI：82.8%～94.0%）。當可能性評分≥4 時，MRI 的敏感性和特異性分別為96.9%（95%CI：88.2%～99.5%）和89.6%（95%CI：82.8%～94.0%）；CT 的敏感性和特異性是98.4%（95%CI：90.5%～99.9%）和93.3%（95%CI：87.3%～96.7%）。MRI 和CT 的預測值和似然比，見表2。MRI 與CT 相比，當可能性評分≥3 時，特異性8.2%（95%CI：1.8%～14.6%）和正似然比0.55（95%CI：0.35～0.57）差異有統計學意義；當可能性評分≥4 時，MRI 與CT 相比無統計學差異。

2.3 Kappa統計量評估

我們采用Kappa 統計量評估MRI 和CT 診斷闌尾炎的一致性，見表3。當可能性評分≥3 時，MRI 的k 值范圍在0.69～0.78 之間，CT 的k 值范圍在0.78～0.87 之間；當可能性評分≥4 時，MRI 的k 值范圍在0.78～0.82 之間，CT的k 值范圍在0.85～0.91 之間。

表2 MRI和CT檢測特征 [%（95%CI）]

表3 各放射科醫師一致性分析

2.4 ROC曲線分析

曲線分析顯示（圖3），MRI 單個放射科醫師AUC 值為0.91～0.96 之間，所有放射科醫師AUC 值為0.93；CT單個放射科醫師AUC 值0.96～0.98 之間，所有放射科醫師的AUC 為0.97。

圖3 ROC曲線分析

3 討論

急性闌尾炎首發癥狀通常為急性腹痛，臨床上一般根據典型癥狀和實驗室結果作出急性闌尾炎診斷。但大約1/3患者由于性別、年齡差異，闌尾及其尖端位置變異及病變所處的階段不同，致使臨床表現變化多端可和其他急腹癥混淆，比如胃腸炎和急性胰腺炎等，甚至卵巢、輸卵管和盆腔病變[6-7]。為此需采用影像學掃描，從而進一步確診急性闌尾炎，為治療方案制定和預后改善提供重要依據。目前臨床診斷急性闌尾炎的影像學方法多為多層螺旋CT 和超聲檢查。CT 具有較高分辨力及良好解剖結構顯示能力，因而是診斷急性闌尾炎的重要手段[8]。但是闌尾穿孔后導致周圍組織粘連時，闌尾的形態顯示不清，這時平掃診斷急性闌尾炎就有一定的局限性，增強CT 掃描的診斷價值即可體現[9]。所以綜合應用CT 平掃和增強掃描能準確診斷急性闌尾炎，并提升其診斷的敏感性及特異性[10]。而目前在臨床上采用MRI 對急性闌尾炎患者進行檢查的較少。主要是由于患者對闌尾MRI 檢查優點認識不充分，以及主觀認為MRI 檢查較貴。

本研究結果表明，MRI 和腹部增強CT 診斷急性闌尾炎的準確性相似，無統計學差異。特別是當可能性評分≥4 時，MRI 和CT 在敏感性和特異性無統計學差異。此外，3 位放射科醫師評估MRI 和腹部增強CT 掃描圖像具有一致性。雖然一些研究已經評估了MRI 在闌尾炎診斷中的應用，包括孕婦、兒童和闌尾切除術患者。而本研究中研究對象比較招募比較廣泛，僅僅是年齡≥12 歲患者。然而最近有研究報道MRI 診斷闌尾炎的準確性，但患者年齡≤21歲[7]。以往一些研究報道闌尾炎發病率超過60%[11-13]，而本研究中闌尾炎發病率為25%。可能是由于本研究中研究對象比較廣泛。我們通過3 名放射科醫師直接比較MRI 和CT 掃描圖像，醫師對患者病情不知情。此外，不像以前的研究中只有1 位放射科醫師，我們的研究要求3 位放射科醫師解釋所有MR 和CT 圖像，允許評估MRI 和CT 之間的一致性。雖然MRI 和腹部增強CT 診斷急性闌尾炎的準確性相似，但是MRI 技術在急性闌尾炎診斷上具有獨特優勢。首先，MRI 都能清楚顯示闌尾位置特別是同回盲部關系密切的闌尾，如漿膜下闌尾或者異位闌尾，這為手術操作者選擇切口位置和入路提供了可靠依據[14]。其次，MRI可廣泛用于臨床上腹痛疾病鑒別診斷，特別是孕婦和兒童。此外，MRI 對闌尾滲出的顯示優于CT，因為闌尾組織炎癥和水腫改變，導致T1 和T2 弛豫時間延長，于T1 加權像上胰腺信號降低，在T2 加權像上則呈高信號；而且闌尾炎發生后，闌尾水腫的同時會伴有盲腸末端水腫和擴張，在MRI 檢查中，水腫顯示非常明顯[15]。但是闌尾積氣在MRI 和CT 顯示上無明顯差異，MRI 在氣體的顯示方面也有很大優勢，因為T1W 和T2W 上都是黑色無信號；同樣CT 在密度計算上，很容易把氣體和其他組織區分[16]。另外，MRI 診斷闌尾糞石方面不如CT 診斷。

總之，本研究表明，可能性評分≥4 時，MRI 和增強CT 掃描診斷急性闌尾炎的準確性相似。因而，MRI 可能是診斷急性闌尾炎的影像學方法之一。