全國特別重大事故關鍵致因因素、模型及對策研究

田紅獻，胡衛杰，羅春祥

（河南省冶金研究所有限責任公司，河南 鄭州 450000）

近年來，安全生產特別重大事故持續發生，對人民生命、財產造成了重大影響，也引起了國家領導人的高度重視，多次對“防范重特大安全生產事故”做出過重要指示。專家學者也開展了這方面的研究，從時間、空間、類型、行業等角度進行了統計分析，并提出一些針對性建議，如李方媛對重特大道路交通事故的影響因素、演變過程、人為風險行為、風險行為決策等關鍵問題展開研究；高天柱從機動車、非機動車駕駛人及行人因素、車輛自身的性能等方面對我國交通事故的成因進行深入分析，闡述各影響因素與交通事故的關系。文章采用心理學、系統工程、邏輯學等多學科結合的方法，基于一種新的事故致因理論，從事故發生的直接與間接原因兩個方面，系統地剖析安全生產特別重大事故發生的成因、關鍵致因因素與特征。

1 特別重大事故數據統計分析

數據來源：原國家安全生產監督管理總局網站公布的2006 年至2017 年12 年間全國發生的43 起特別重大事故調查報告。12 年間年年度發生起數分布如圖1。

圖1 2006-2017 年安全生產特別重大事故年度分布圖

通過對事故調查報告進行分析，可以發現：12 年間發生的43 起事故中，共造成了2030 人死亡和2205 人受傷，直接經濟損失1073281 萬元。平均每起事故（按中位數計算）死亡38 人、受傷13 人、直接經濟損失3900萬元。其中，死亡與受傷中位數之比為2.92，說明特別重大事故中死亡率較高。特別重大事故每年都會發生，平均每年發生特別重大事故4 起（中位數）。12 年間，年發生起數雖存在一定的波動，但整體沒有明顯減少的趨勢，說明我國的安全生產形勢仍不容樂觀。所有的事故均這被定性為責任事故，說明責任不到位是事故發生的主要因素，而責任的主體是人，這就表明：人是防范特別重大安全生產事故的決定性因素。事故原因各不相同，沒有任何一起事故的原因與其他事故原因是完全相同的，說明事故的發生具有特殊性。事故基本上都集中在礦山、道路及其他生產性企業等三類區域（如圖2），說明這三個區域是特別重大事故發生的重災區。

圖2 特別重大事故發生區域分布圖

這三類區域都具有兩個明顯的特征，一是都具有高能量源，如礦山聚集的瓦斯、高速行駛的車輛、大量可燃易燃物質等；二是聚集了大量的人群。

2 事故致因機理分析

根據事故調查報中的內容，從中選取“直接原因”和“間接原因”兩個方面的內容進行分析：

2.1 直接原因分析

在43 起事故中，除了3 起在調查報告中沒有明確直接原因外，其他都明確了事故發生的直接原因。通過對直接原因分析，可以發現：每起事故都可分為起因和次因兩個階段，如2006 年發生的一起瓦斯爆炸事故，起因是動力電纜兩通接線盒失爆產生火花；次因是瓦斯爆炸。起因不會直接導致大的災難，因為其沒有足夠的破壞能量，但它是高能量源釋放能量的觸發條件，猶如炸藥爆炸中的導火索。根據事件的定義及其在事故發生中的作用，可以將起因稱為關鍵小事件。在事故中，關鍵小事件都非常小，小到可能引不起人們的關注，如供電電纜絕緣損壞，造成芯線短路，產生火花；會車時違法占道；給電視機供電的電器線路接觸不良發熱等，這些在生活、工作中很常見，但正因為這些微不足道的小事件，卻引發了驚天動地的大災難。次因階段是關鍵小事件的延續，是造成大災難的關鍵。在觸發條件下，破壞性能量直接釋放，作用于高密度人群中，導致了事故的嚴重后果。關鍵小事件導致特別重大事故邏輯關系如圖3 所示。

圖3 關鍵小事件與特別重大事故關系圖

也就是說，沒有關鍵小事件的發生，則不會存在次因階段，也就不會發生特別重大事故。從事故成因機理進行分析，關鍵小事件也存在自身的事故致因鏈，而且與特別重大事故事故致因鏈存在某種聯系，在特定空間進行交叉，如圖4。

圖4 關鍵小事件與特別重大事故事故致因關聯圖

危害1 序列代表的是關鍵小事件的事故致因鏈；危害2 序列代表的是特別重大事故致因鏈，兩者在特定空間進行交叉，關鍵小事件的后果構成了特別重大事故致因鏈的觸發條件?？傊刂坪头乐龟P鍵小事件的發生，則可以防范特別重大事故的發生，而且是最簡單、最經濟、最有效的一種方式。確定了關鍵小事件就等于確定了防范特別重大事故發生的焦點和重點。

2.2 間接原因分析

從間接原因中選擇了 “法律法規執行情況”、“企業安全管理水平”、“管理制度執行情況”和“責任制履行情況”四個維度進行分析.

①法律法規執行情況：31 起事故調查報告中明確了事故發生企業存在明顯的違法行為，如長期超層越界違法開采；無視國家法律法規等，約占事故發生總數的72.09%，這說明違法行為還是很嚴重。②企業安全管理情況：35 起事故調查報告中將事故發生的間接原因歸為安全生產管理混亂，約占事故發生總數的81.4%。③管理制度執行情況：33 起事故調查報告中說明管理制度執行情況存在問題，如安全規章制度不落實；未嚴格執行停送電制度；未對職工進行全員安全培訓；未按規定制定應急預案并組織演練；通風瓦斯管理制度不落實等，約占事故發生總數的76.74%。④責任制履行情況：36 起事故調查報告中明確安全生產責任制履行情況存在問題，如安全生產主體責任不落實；未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力；安全生產責任制落實不到位等，約占事故發生總數的83.72%。

上述四個維度占事故發生總數都在70%以上，說明在事故的發生中都起到了主導作用。而由于其均屬于安全管理方面的內容，所以說特別重大事故發生的主要原因是安全管理問題［7-8］。如果從PDCA 四個環節分析，則安全管理問題主要體現在安全管理系統的設計與執行階段。

3 建議與對策

特別重大事故不是不可以預先防范的，企業只要強化安全管理，關注高能量源和高密度人群區域、場所，識別與控制關鍵小事件，則能完全防止特別重大事故的發生。具體體現在以下三個方面：

確定重點區域與場所。因為不是所有的場所都會發生特別重大事故，發生特別重大事故的區域必須同時具有兩個基本特征：高能量源和高密度人群。所以應重點關注礦山、道路及其他具有高能量源的危險性生產企業。當然具備兩個基本特征的其他企業也不容忽視。有條件的企業可以將高能量源與高密度人群分開，使其保持足夠的安全距離。以確保即使高能量釋放的情況下，也不會影響到高密度人群?？刂婆c防止關鍵小事件。在關注重點區域與場所的基礎上，識別可能造成特別重大事故發生的關鍵小事件，并防止關鍵小事件的發生。識別關鍵小事件應與日常工作結合起來，如危險源的識別、隱患排查等，在危險性評估的基礎上，確定關鍵小事件。強化安全管理，提升安全管理水平。要防范特別重大事故的發生，從整體上講需要強化和提升安全管理水平，而不是一味依靠安全技術方面的投入，這也為所有企業（不論企業現有生產條件的好壞）抓好安全生產防范特別重大事故提供了可能和便利。強化安全管理需要企業樹立正確的認識，基于危險源識別，完善安全管理體系，系統地策劃與運行，不斷地改進安全績效，以達到管理水平的持續提高。

安全管理是一個完整的有機系 統，有其目的性和針對性，可以保證系統中人、機、料、法、環等各要素有序運行、和諧相處。而不是單憑安全檢查一項工作就可以代替或解決的。

4 結 語

通過對43 起特別重大事故發生的直接原因與間接原因分析，每起事故的發生區域均具有高能量源和高密度人群兩個基本特征，為特別重大事故的發生提供了條件；特別重大事故的發生都是關鍵小事件觸發的，識別與控制關鍵小事件是防范特別重大事故發生的關鍵；安全管理混亂是造成事故發生的間接原因，也是造成事故發生的主要原因。而要識別與控制關鍵小事件，也需要依靠安全管理，所以有目的地提升安全管理水平才是解決特別重大事故發生問題的根本。