多元教學模式在呼吸內科臨床實習教學中的效果評價

賀曉潔 曾 睿 陳克麗 李永霞 海 冰

（昆明醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，昆明 650101）

呼吸內科的教學內容在內科學中占有舉足輕重的地位，要掌握呼吸系統疾病的診治，不僅需要學生完全掌握基礎理論知識與實操技能，而且還要要求有很強的臨床思維方式與職業素養等。隨著醫學技術的進步，單傳統教學模式已達不到目前臨床實習教學的目的[1]，而新涌出的教學模式如PBL、CBL、TBL也各有優缺點，獨立使用其中任何一種教學方法都不能完全滿足臨床實習教學的期望[2-3]。據文獻表明，多元教學模式即將PBL、CBL 及 TBL 3 種教學方法整合并運用到臨床實習教學，能極大地提高醫學生在內分泌、心內科等科室的教學效果[4-5]，同時在全科臨床教學中也發揮了極大作用[6]。但該教學方法在呼吸內科臨床，尤其是臨床實習教學的效果缺乏相應研究探索。本文就該教學模式在呼吸內科學臨床實習教學中的應用情況進行如下研究。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年12月－2017 年12月至我院呼吸內科實習的92名5年制本科臨床專業的學生，根據教學模式分為2組，各46名。傳統教學組46例，男19名，女27名，診斷學期末考試成績平分為（81.6±8.0），內科學期末考試成績平均分為（71.0±10.4）；多元教學組46例，男23名，女24名，診斷學期末考試成績平均分為（81.9±8.0），內科學期末考試成績平均分為（70.0±7.6），92名同學一般資料差異無統計學意義。所選帶教老師均通經過統一培訓，均熟悉實習教學大綱及掌握 PBL、TBL、CBL貫序的教學方法。

1.2 教學方法

1.2.1 多元教學組

46名同學在我科進行3周實習，CBL、PBL、TBL 3種方法序貫進行（圖1）。①第一周，以CBL教學法為中心。帶教老師選取病例緊貼臨床課程的特點及實習大綱要求，滿足課時學生在對病例進行分析、整理、討論時，應重點聚焦于當你面對該病例時應該如何接診處置、診斷及鑒別診斷的依據是什么、該患者為什么會發生（有哪些危險因素）、如何進一步治療、怎樣與患者家屬進行溝通及溝通的方式有哪些等方面的問題。②第二周，以PBL教學法為中心：在討論必要時可模擬及參與和患者及家屬溝通、現場模擬進行一些必要的急救措施等，針對意見分歧較大的問題或進一步查找資料，以病歷討論形式進行。討論結束后引導出新問題或假設，再次查找資料，如此反復進行，直至將該病例分析透徹。③第三周，以TBL教學法為中心：經過以上兩輪教學，召集全體實習生進行討論，針對大家有分歧或感興趣的專題（例胸痛、 發熱診療思路），明確一個專題，進行共同學習，組間相互點評、打分。

1.2.2 傳統教學組

傳統教學組是以教師及教材為中心，教師按照書本及教學大綱系統地向實習同學講述理論知識。臨床教學通常以“床邊帶教”形式，即教師帶著同學詢問病史、示范體格檢查以及講解診治要點等，同學處于被動接受知識狀態，從而達到學習目的[7]。

圖1 兩組教學方法

1.3 評價指標

1.3.1 教學效果評價

92名學生實習結束后要進行臨床技能考試，臨床技能考試包括6個項目：體格檢查、穿刺、問診、病歷書寫、臨床思維、心電圖，分別占臨床技能成績（滿分100分）的30%、10%、20%、10%、20%、10%。

1.3.2 學生滿意度評價

采用問卷調查方式，主要針對實習學生對自身學習興趣、學習積極性、邏輯思維、理論聯系臨床能力、團隊合作、自我展示等方面進行自我評價。問卷調一共15小項，每項滿分5分，總計分滿分75分。最后對問卷調查總分進行統計分級分為2級，64分以上為滿意，63分以下包括63分為不滿意。

1.4 統計學方法

用統計學軟件 SPSS 24.0 處理數據，采用非參數秩和檢驗、卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床技能成績對比

對兩組臨床技能成績分別作用QQ圖檢驗其是否非正態分布，結果：傳統教學組臨床技能成績不是正態分布。采用兩組兩組獨立樣本非參數檢驗，P值為0.027（P＜0.05），具體見表1。對比兩組中位數，傳統教學組為71.25，多元教學組為76.75，高于傳統組。多元教學組臨床技能成績高于傳統教學組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床技能成績檢驗統計表

2.2 滿意度比較

學生對傳統教學和多元教學的滿意度分別是 47.83%和 76.08%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組學生教學滿意度情況

3 討 論

呼吸內科疾病復雜、多發及常見，且呼吸內科是一個對理論知識和臨床實踐結合性要求極高的學科，而醫學生的臨床實習與課堂教學及見習不完全相同，進入臨床實習的醫學生所學的知識已比較全面，對內科的常見病有整體的認識，通過見習對臨床也有一定的了解，思路較寬闊，但缺乏正確診斷思路、臨床經驗[8]，因此臨床實習教學顯得十分重要。長久以來我國醫學教育主要以傳統教學模式為主，該模式是以教師“灌輸理論知識”，學生被動接受為主，這種教學方法緊貼教學大綱，教授學生大量知識，可使醫學生有扎實的理論基礎，但往往容易忽視對學生實踐技能的培養，更讓學生喪失大部分的學習興趣、自主學習能力、和創新思維[9-10]。

在此次的研究中，將CBL、PBL、TBL 3種方法通過序貫的方式運用到呼吸內科臨床實習教學中，使學生逐漸適應新的教學模式，將理論知識和臨床實踐緊密結合，激發學生自主學習的興趣和積極能動性，培養學生的臨床綜合能力等。具體體現的教育理念為：①第一周，CBL教學法為中心，在臨床教學經驗中得出CBL教學法能高效的將理論知識與實際操作結合起來，并聚焦于整個病例，培養學生對疾病有整體認識[11]。②第二周，以PBL教學方法為中心，例如選取典型的以“暈厥”就診的具體病例，對學生提出“結合患者病史、癥狀、體征和相關檢查，導致該患者暈厥的主要原因是什么?需要與那些疾病相鑒別？”，而不是由患者主診斷引出暈厥原因，一味將知識灌輸給學生，這樣的教學方法充分培養學生的學習興趣，提高學生自主學習的動力，也培養臨床思維能力，查閱文獻技能和解決問題的能力[12]。③第三周，基于前兩周的訓練，學生已經初步形成了一定的臨床思維能力、自主學習能力、查閱文獻能力，并培養了一定的學習興趣，所以此時采用TBL教學法讓學生對之前臨床積累過程中遇到的問題進行剖析和解決。TBL是以小組學習為主，讓學生有充分的交流、討論和互相學習的空間，培養了學生團隊協作能力、批判性的臨床思維、良好的溝通能力等[13]。要注意的是在TBL教學中，教師的課堂活躍帶動性、協調各方能力和良好的溝通能力是該教學成功必不可少的因素[14]。

但本研究仍存在一些局限性，該組合教學模式對帶教老師整體素質要求較高，例如對于進行CBL帶教的老師，不僅需要擁有挑選典型病例的技能，還需要掌握熟練掌握以及融會貫通的能力，不然對該教學方法能否取得理想的教學效果有一定的影響[15]。而此次我科通過統一教學培訓的帶教老師有限，難以擴大范圍。同時教學方法對實習學生學習強度要求很高，除完成日常臨床學習任務以外，相對于傳統教學組的同學給多元教學組學生增加一定的額外學習任務，如何更好的激發學生的積極度還需要教師的進一步思考。

綜上所述，研究結果表明兩組實習學生中多元教學臨床技能成績顯著高于傳統教學組（P＜0.05），該組同學對教學評價較高。在今后呼吸內科臨床實習教學中，多元教學模式的確值得推廣，但在一定程度上存在一些局限性，在推廣的同時也應該積極探索、不斷完善優化，使其效益最大化。