血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒的臨床效果

陳群燕 黃舒偉 梁娟清 劉炯

[摘要]目的 探討血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒的臨床效果。方法 選取2017年1月～2019年1月我院收治的92例百草枯中毒患者作為研究對象，按照電腦隨機法分為觀察組（46例）和對照組（46例）。觀察組采用血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索救治，對照組采用血液灌流聯合環磷酰胺救治。比較兩組的實驗室指標、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發生情況以及治療結局。結果 觀察組的白細胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶及血肌酸激酶水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的ARDS發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的治療生存率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒能調節患者白細胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶、血肌酸激酶水平等實驗室指標，降低患者的ARDS發生率，提高患者的生存率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]血液灌流;環磷酰胺;氨溴索;救治;百草枯中毒;臨床效果

[中圖分類號] R595? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0064-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of hemoperfusion combined with Cyclophosphamide and Ambroxol on paraquat poisoning. Methods A total of 92 patients with paraquat poisoning admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were enrolled， they were divided into observation group （46 cases） and the control group （46 cases） according to the computer randomization method. The observation group was treated with hemoperfusion combined with Cyclophosphamide and Ambroxol. The control group was treated with hemoperfusion combined with Cyclophosphamide. Laboratory parameters， incidence of acute respiratory distress syndrome （ARDS）， and treatment outcome were compared between the two groups. Results The levels of white blood cells， serum creatinine， alanine aminotransferase and serum creatine kinase in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of ADRS in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The treatment survival rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined with Cyclophosphamide and Ambroxol in the treatment of paraquat poisoning can regulate the level of leukocyte， creatinine， alanine aminotransferase and creatine kinase in patients， reduce the incidence of ARDS and improve the survival rate of patients， which is worthy of clinical application.

[Key words] Hemoperfusion; Cyclophosphamide; Ambroxol; Treatment; Paraquat poisoning; Clinical effect

百草枯為臨床常用的強效季銨鹽類除草劑，對人畜均具有較強的毒性，易引起多臟器損傷或器官衰竭。由于無特效解毒劑，導致其被多個國家限制使用[1]。因此，對于百草枯中毒應早期尋求安全有效的治療方式。血液灌流為一種血液凈化方法，為臨床藥物中毒常用的治療手段，其對于中毒時間短、小劑量、未出現肺損傷的百草枯中毒患者，能取得良好的治療效果;但對于中毒時間長、出現多器官衰竭、肺纖維化或劑量大者，治療效果較差[2]。有研究顯示，多數百草枯中毒患者，通過應用血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索救治后，取得一定的治療效果，能顯著提高患者的存活率，目前該治療方式已經在國內廣泛應用，受到多數患者以及患者家屬青睞[3]。本研究旨在探討血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2019年1月我院收治的92例百草枯中毒患者作為研究對象，按照電腦隨機法分為觀察組（46例）和對照組（46例）。觀察組中，男23例，女23例;年齡21～44歲，平均（32.56±1.31）歲。對照組中，男21例，女25例;年齡22～44歲，平均（33.21±1.04）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①所有患者均為口服中毒;②所有患者及其家屬均知情同意本研究;③服藥量在20～200 ml者;④就診時間為中毒后2～24 h者。排除標準：①自動出院，合并其他藥物中毒者;②非口服中毒，洗胃時間>2 h者;③既往合并其他疾病者，如造血系統異常、血液系統疾病及慢性疾病。

1.2方法

對照組實施血液灌流治療，具體治療內容如下。患者就診后，給予白陶土溶液洗胃，直至胃液清晰。同時給予250 ml 20%的甘露醇（上海百特醫療用品有限公司，國藥準字H20073135）導瀉;口服鮮牛奶或雞蛋清，起到保護消化道黏膜的作用[3];口服大劑量維生素C（山西惠瑞藥業有限責任公司，國藥準字H14020492），3次/d，每次10 mg;口服維生素B，3次/d，3片/次;口服維生素E，3次/d，每次100 mg，達到抗氧自由基的目的;與復方丹參片（長春北華藥業有限公司，國藥準字Z22022302）聯合應用，3次/d，3片/次，以保護相關臟器。給予患者甲基強的松龍（常州四藥制藥有限公司，國藥準字H20173357），每8小時給藥1次，80 mg/次，靜脈滴注;并與補液支持進行輔助治療。采用JUD21型麗珠醫用生物材料有限公司提供的灌流機，灌流時間為2～2.5 h/次，第1天兩次，以后1 d/次作為標準，重復治療5～10次，灌流次數根據口服百草枯的劑量及病情嚴重程度決定。給予患者15 mg/（kg·d）環磷酰胺（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20057626）行靜脈注射，次日可以根據患者的病情適當減量。

觀察組實施血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索治療（黑龍江中桂制藥有限公司，國藥準字H20010535），血液灌流和環磷酰胺方法與對照組一致，加上氨溴索90 mg，每8小時給藥1次。

1.3觀察指標

比較兩組患者的實驗室指標、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發生情況以及治療結局。①實驗室指標包括白細胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶及血肌酸激酶。檢測方法：患者治療前后抽取10 ml肘靜脈血，以3000 r/min的速度離心，離心時間10 min，分離提取血清后置于-80℃冰箱內備用。采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞計數;采用7600型全自動生化分析儀（日立公司）檢測患者血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶及血肌酸激酶的水平。②治療結局包括生存與死亡兩個方面。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 26.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者實驗室指標的比較

觀察組患者的白細胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶及血肌酸激酶均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者ARDS發生率的比較

觀察組患者的ARDS發生率為43.48%（20/46），低于對照組的67.39%（31/46），差異有統計學意義（χ2=5.324;P<0.05）。

2.3兩組患者治療結局的比較

觀察組患者的生存率為63.04%，高于對照組的39.13%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

研究顯示，百草枯能經人體呼吸道、消化道和皮膚吸收，在肺內蓄積，因此多數患者死于多器官衰竭或呼吸衰竭[4]。其中毒機制主要是由于百草枯進入機體后還原為自由基，通過與氧結合誘導產生大量的活性氧，在細胞因子和炎癥遞質的參與下誘導細胞凋亡和損傷，導致基因表達和DNA損傷出現異常，對肺血管內皮細胞及肺泡上皮細胞產生選擇性損傷，繼而增加肺毛細血管通透性[5]。同時氧化還原反應可導致氧自由基觸發嗜中性粒細胞介導的肺部炎癥反應，引起嚴重的肺纖維化和組織器官損傷。機體內過氧化氫酶、還原性谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶活性降低，導致病理損傷加重。百草枯在臨床尚無特效藥物進行治療，導致臨床病死率較高，因此對于百草枯中毒應以抑制炎癥反應、清除體內毒物為治療目的[6-7]。

本研究通過應用血液灌流治療，其作用原理主要是在人體外建立循環，并將患者血液引入裝有樹脂或活性炭等吸附劑的灌流器內，將其中脂溶性及分子量大的毒素和各種炎性細胞進行鈍化和吸附，從而產生血液凈化的作用，提高救治的成功率。但由于百草枯中毒通常伴有較多炎癥反應，若未能及時抑制炎癥，易導致組織器官的損傷加重，因此在采用血液灌流的基礎上與激素和免疫抑制劑治療能取得更為顯著的效果[8-9]。環磷酰胺為一種免疫調節制品，其能對所有體液免疫、細胞免疫產生抑制，同時能使炎癥反應強度得到緩解。但由于該藥物存在一定的細胞毒性，因此需嚴格控制用藥周期及用藥劑量。氨溴索為一類黏液溶解劑，其在人體肺泡表面活性物質的合成過程中具有促進作用。研究顯示，肺泡表面活性物質對機體具有重要作用，其主要以肺泡表面障礙具有降低效果作為臨床表現，若表面張力過大易導致呼氣末期肺泡發生萎陷的情況[10]。同時氨溴索能對機體內超氧化物和過氧化物的合成產生抑制作用，進而降低氧化損傷的風險，氨溴索對機體多種與炎癥反應發生有關的介質和細胞的釋放及產生均具有顯著抑制效果，能對肺泡上皮細胞起保護作用。對百草枯中毒患者在血液灌流聯合環磷酰胺的基礎上加用氨溴索治療，能使患者的存活率明顯提高，且在胸部CT檢查結果、動脈血氣分析和呼吸參與方面，相比單獨血液灌流治療更具有明顯效果，提示血液灌流聯合環磷酰胺加上氨溴索的治療效果顯著，其原因可能與上述治療能減輕肺出血和滲出情況有關，能使患者肺順應性得到改善，進而減少ARDS/ALI的發生[11]。

本研究結果顯示，觀察組的白細胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶及血肌酸激酶水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組的ARDS發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的治療生存率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。其原因主要包括3個方面：①采用血液灌流治療能將機體血液內百草枯中毒所產的各種有害因子有效清除，進而使其電解質平衡得以維持[12]。②環磷酰胺是一種免疫抑制劑，其能對幾乎所有的體液和細胞免疫產生抑制，能使機體對致病因子的耐受力得以提升，使溶酶體膜得以穩定。環磷酰胺通過對機體內細胞因子花生四烯酸代謝物的生成進行抑制，使炎癥滲出減少;同時該藥物還能使機體炎癥反應降低，對巨噬細胞和粒細胞釋放氧自由基藥物產生抑制，進而減少白細胞水平，使白細胞誘導的肺部炎癥得以減輕，對肺纖維化和肺損傷均可產生抑制。③氨溴索能夠對細胞大量合成谷胱甘肽產生刺激，進而減輕氧自由基對組織造成的破壞，且氨溴索本身對氧自由基具有一定清除作用，因此能有效改善患者的臨床癥狀，降低其白細胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶及血肌酸激酶各項指標水平[13-15]。

綜上所述，血液灌流聯合環磷酰胺和氨溴索救治百草枯中毒能調節患者白細胞、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶、血肌酸激酶水平等實驗室指標，降低患者的ARDS發生率，提高患者的存活率，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-04-17? 本文編輯：劉克明）