限制性液體管理策略在預防嚴重燒傷早期肺臟并發癥中的價值

林鳳娟 姚宋珍

[摘要]目的 評價限制性液體管理策略在預防嚴重燒傷早期肺臟并發癥中的應用價值。方法 選取2015年1月～2019年1月我院燒傷科收治的60例嚴重燒傷患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例，分別采用常規液體管理和限制性液體管理。記錄并比較兩組患者燒傷回吸收期不同時間血管外肺水指數（EVLWI）、肺血管通透指數（PVPI）、氧合指數（PaO2/FiO2）等肺部情況以及患者的并發癥發生率。結果 休克末期，兩組患者的EVLWI比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后各時間點的EVLWI均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;休克末期及治療后各時間點，兩組患者的PVPI比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者休克末期的PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者治療后各時間點的PaO2/FiO2均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療期間，觀察組患者的呼吸機使用率、肺部感染發生率、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在嚴重燒傷早期采用限制性液體管理，可以顯著改善患者的EVLWI和PaO2/FiO2，減少不良反應的發生，在預防肺臟并發癥中具有重要的作用。

[關鍵詞]限制性液體管理;嚴重燒傷;血管外肺水指數;肺血管通透指數;氧合指數

[中圖分類號] R644.06? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0079-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of restrictive fluid management in the prevention of early pulmonary complications after severe burns. Methods A total of 60 cases of patients with severe burns admitted to the burn department of our hospital from January 2015 to January 2019 were selected as the subjects， and divided into control group and observation group， with 30 cases in each group， they were treated with conventional liquid management and restricted liquid management respectively. The extra vascular lung water index （EVLWI）， pulmonary vascular permeability index （PVPI） and oxygenation index （PaO2/FiO2） at different time of burn recovery period and the incidence of complications were recorded and compared. Results At the end of shock， there was no significant difference in ELWI between the two groups （P>0.05）. After treatment， EVLWI of the observation group at each time point were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in PVPI between the two groups at the end of shock and at each time point after treatment （P>0.05）. At the end of shock， there was no significant difference in PaO2/FiO2 between the two groups （P>0.05）. After treatment， PaO2/FiO2 of the observation group at each time point was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. During the treatment， the ventilator utilization rate， lung infection rate and acute respiratory distress syndrome （ARDS） rate in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Restrictive fluid management in the early stage of severe burns can significantly improve EVLWI and PaO2/FiO2， reduce adverse reactions， and play an important role in the prevention of pulmonary complications.

[Key words] Restricted fluid management; Severe burn; Extravascular fluid index; Pulmonary vascular permeability index; Oxygenation index

近年來，燒傷的臨床治療已有了一定進步，但是嚴重患者的預后仍舊較差，多臟器衰竭尤其是肺臟并發癥是患者的主要死亡原因[1]。燒傷早期，機體出現嚴重炎癥反應以及區域熱力學作用會使血管通透性增加，有效滲透壓不足，體液進入組織間隙[2]。常規抗休克策略為“及時、快速、足量”，但是在幫助患者度過休克期的同時會加重組織水腫，影響組織氧供，惡化呼吸衰竭，導致嚴重肺臟并發癥，最終引起患者死亡[3]。因此，為減少患者血容量增加引起的肺臟并發癥風險，必須進行有效的液體管理。常規液體管理以中心靜脈壓為治療基礎，以心輸出量和組織血流灌注為復蘇目標，以實現患者液體正平衡，在治療中存在一定問題[4]。限制性液體管理策略是最新的液體管理概念，主張限制液體輸入的同時增加尿量，以維持體液的負平衡，最終達到減少肺臟并發癥的目的[5]。本研究選取60例嚴重燒傷早期患者作為研究對象，分別采用常規液體管理策略和限制性液體管理策略，評價限制性液體管理策略在預防嚴重燒傷早期肺臟并發癥的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2019年1月我院燒傷科收治的60例嚴重燒傷患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組中，年齡1～65歲，平均（46.44±12.49）歲;男19例，女11例;燒傷至入院時間（5.39±1.03）h;燒傷面積（45.29±12.31）%，深Ⅱ度以上燒傷面積（41.24±9.27）%，Ⅲ度燒傷面積（29.15±6.27）%。觀察組中，年齡5～70歲，平均（42.73±11.82）歲;男22例，女8例;燒傷至入院時間（6.02±1.34）h;燒傷面積（46.82±14.28）%，深Ⅱ度以上燒傷面積（42.83±11.42）%，Ⅲ度燒傷面積（27.92±7.11）%。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2納入及排除標準

納入標準：①12歲以下總燒傷面積≥15%;12～70歲燒傷總面積≥31%;②燒傷后2 d內入院;③已平穩度過休克期[收縮壓≥90 mmHg，舒張壓≥60 mmHg，休克期尿量>0.5 ml/（kg·h）];④年齡1～70歲;⑤取得患者或家屬的知情同意。排除標準：①12歲以下總燒傷面積<15%;12～70歲燒傷總面積<31%;②合并其他嚴重臟器功能障礙;③休克期后患者循環不穩定;④患者治療依從性差;⑤治療期間出現尿崩癥、低鈉血癥、休克、腎功能衰竭等不宜使用利尿劑的疾病者。

1.3方法

兩組患者休克期均采用燒傷補液公式為標準，以維持循環系統穩定，尿量達到0.5～1 ml/（kg·h）為復蘇成功標準。

對照組患者回吸收期采用常規補液模式，在常規治療基礎上采用各種血漿和清蛋白等各種治療性液體，中心靜脈壓穩定時不予處理，中心靜脈壓高于正常值時，依據情況給予利尿劑處理。

觀察組患者回吸收期采用限制性液體管理策略，在常規治療的基礎上，增加液體排出量，給予呋塞米（湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字H42020034）5 mg/次，6次/d，以增加尿液排出。兩組患者均采用PiCOO監測。

1.4觀察指標及評價標準

①采用PiCOO監測，根據患者的身高、體重、年齡、性別，系統自動計算出血管外肺水指數（extra vascular lung water index，EVLWI）、肺血管通透指數（pulmonary vascular permeability index，PVPI），記錄休克末期、治療后第3、7、14天患者的EVLWI和PVPI。②氧合指數（PaO2/FiO2），于休克末期、治療后第3、7、14天采用血氣分析儀監測患者動脈血氧分壓，計算PaO2/FiO2，公式如下：PaO2/FiO2=動脈氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）。③并發癥發生率，記錄患者的呼吸機使用率、肺部感染發生率及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發生率。

1.5統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后EVLWI的比較

兩組患者休克末期的EVLWI比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組患者治療后第3天的EVLWI與休克末期比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后第7、14天的EVLWI均高于休克末期，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者治療后第3、7天的EVLWI與休克末期比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后第14天的EVLWI高于休克末期，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者治療后各時間點的EVLWI均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后PVPI的比較

對照組患者治療后第7天的PVPI高于休克末期，差異有統計學意義（P<0.05），其余各時間點的PVPI與休克末期比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者治療后各時間點的PVPI與休克末期比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。休克末期及治療后后各時間點，兩組患者的PVPI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后PaO2/FiO2的比較

兩組患者休克末期的PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后各時間點的PaO2/FiO2均高于休克末期，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者治療后各時間點的PaO2/FiO2均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療期間不良反應發生情況的比較

觀察組患者治療期間呼吸機使用率、感染發生率及ARDS發生率等均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

嚴重燒傷患者常早期出現肺水腫，且發生率較高，是引起肺部其他嚴重并發癥和死亡的主要因素[6]。隨著PiCCO監測技術的出現和發展，已經可以客觀量化患者肺水程度，為燒傷患者肺水腫的防治提供了可能性[7]。由于血管通透性增加，體液外滲以及大量補液等，燒傷后肺水腫主要發生在休克早期[8]。一般認為進入回吸收期后，血管通透性恢復，肺水腫應較休克期減輕，但是傳統液體管理策略回吸收期液體正平衡會導致肺水腫的發生[9]。限制性液體管理策略是液體管理新策略，主要通過控制尿量和輸液量控制液體平衡，以減少肺水腫等肺臟并發癥的發生率，在臨床各領域已獲得廣泛使用[10-11]。

我院對嚴重燒傷早期患者分別采用限制性液體管理策略以及常規液體管理策略，取得一定的效果。EVLWI主要由PiCCO心肺容量監護儀采用單熱值指示劑稀釋法測量[12]，其改變與肺水腫程度密切相關，可量化評價肺水腫，指導嚴重燒傷早期的液體治療，判斷液體平衡[13]。回吸收期患者由于大量補液導致體液在肺組織間隙積聚增多，血漿滲透壓降低加劇肺水積聚，同時合并炎癥反應，吸入性損傷等因素，造成患者肺水腫風險增加[14]。本研究結果顯示，觀察組治療后各時間點的EVLWI均顯著低于對照組（P<0.05），提示采用限制性液體管理策略，對患者液體入量進行適當控制以及采用利尿措施加快液體排除后，可以加快水腫消退。PaO2/FiO2是評價肺功能的重要指標，觀察組患者治療后各時間點的PaO2/FiO2均顯著高于對照組（P<0.05），提示采用限制性液體管理策略可以改善患者的肺氧合功能，加快患者恢復。同時，觀察組患者的呼吸機使用率、肺部感染發生率及ARDS發生率等均顯著低于對照組（P<0.05），提示限制性液體管理可以有效改善肺功能，減少呼吸困難、肺水腫以及肺部感染等并發癥，具有較好的安全性，與既往研究結果一致[15]。

綜上所述，對嚴重燒傷早期患者采用限制性液體管理策略，可以降低患者的肺水腫程度，改善肺功能，降低并發癥發生率，提高嚴重燒傷患者的整體救治效果。

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（收稿日期：2019-04-19? 本文編輯：閆? 佩）