肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA聯合Xpert檢測在涂陰肺結核診斷中的價值

周正華 梁志勇 鄧小懂

[摘要]目的 探討肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA聯合Xpert檢測在涂陰肺結核診斷中的臨床價值。方法 選取2017年2月～2018年10月于清遠市慢性病防治醫院呼吸科治療的348例涂陰肺結核患者作為研究對象，所有患者均予以肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA及Xpert檢測。以灌洗液結核分枝桿菌培養為診斷金標準，比較兩種方法聯合檢測及單一檢測涂陰肺結核患者的靈敏度、特異度、準確性、Youden指數、陽性似然比及陰性似然比。結果 肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA及Xpert聯合檢測的靈敏度、特異度、準確性、Youden指數、陽性似然比均明顯高于單一檢測，陰性似然比低于單一檢測，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA聯合Xpert檢測在涂陰肺結核診斷中具有重要的臨床價值，值得廣泛應用。

[關鍵詞]肺泡灌洗液;結核分枝桿菌;Xpert;涂陰肺結核

[中圖分類號] R521? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA combined with Xpert detection in the diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis. Methods A total of 348 patients with smear-negative pulmonary tuberculosis treated in the Department of Respiratory Medicine of Chronic Disease Prevention Hospital of Qingyuan City from February 2017 to October 2018 were selected as research subjects. All patients were detected by pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA combined with Xpert. Taken the culture of pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis as the gold standard for diagnosis， the sensitivity， specificity， accuracy， Youden index， positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of the combined detection and single detection of smear-negative pulmonary tuberculosis were compared. Results The sensitivity， specificity， accuracy， Youden index， and positive likelihood ratio of the combined detection of pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA and Xpert were significantly higher than those of single detection， the negative likelihood ratio was lower than that of single detection， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The pulmonary alveolar lavage fluid Mycobacterium tuberculosis RNA combined with Xpert detection has an important clinical value in the diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis and it is worthy of wide application.

[Key words] Pulmonary alveolar lavage fluid; Mycobacterium tuberculosis; Xpert; Smear-negative pulmonary tuberculosis

肺結核是由于結核分枝桿菌所致的呼吸系統傳染性疾病，也是對人類身體健康造成嚴重影響的慢性疾病[1]。世界衛生組織的流行病學調查顯示[2]，我國結核病患者總例數處于世界第三位，對我國公共衛生預防工作造成沉重的負擔。肺結核患者早期缺乏典型的臨床癥狀及體征，臨床診斷率相對較低，主要依靠肺部影像學檢查、痰液細菌涂片實驗室檢查及細菌分枝桿菌培養等方法確診，且臨床多關注涂陽肺結核患者的早期診斷及治療[3]。涂陰肺結核是指具有肺結核相關臨床癥狀體征，或者肺部影像學檢查顯示異?，F象，至少有3次痰液涂片檢查示抗酸桿菌陰性的肺結核類型，極易與其他類型呼吸系統疾病相互混淆，采用既往痰液抗酸桿菌涂片檢查或痰液結核分枝桿菌培養具有陽性檢出率較低、檢查時間較長等缺點，故急需尋找到結果獲得迅速、檢出效率和準確率較高的方法[4-5]。近些年，纖維支氣管鏡廣泛應用于較多肺部疾病的輔助檢查方面，采用實時熒光聚合酶鏈反應（FQ-PCR）檢測肺泡灌洗液中的結核分枝桿菌脫氧核糖核酸（RNA）和Xpert也逐漸得到應用[6-7]。本研究擬探討肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA聯合Xpert檢測在涂陰肺結核診斷中的臨床價值，以期提高涂陰肺結核的臨床診斷準確率，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年2月～2018年10月于清遠市慢性病防治醫院呼吸科門診檢查或住院治療的348例涂陰肺結核患者作為研究對象，所有患者均符合涂陰肺結核的相關診斷標準。排除合并有心、肝、腎等重要臟器功能障礙、伴隨有大量咯血癥狀的患者。其中男208例，女140例;年齡22～72歲，平均（55.1±12.6）歲。所有患者均知曉本研究方案內容并簽署知情同意書，本研究方案已通過醫院醫學倫理委員會審核和批準。

1.2方法

1.2.1肺泡灌洗液采集? 所有患者均采用纖維支氣管鏡進行檢查，根據涂陰肺結核肺部影像學檢查結果，選擇肺結核病變支氣管作為肺泡灌洗的作用部位，通過纖維支氣管鏡將10～20 ml生理鹽水溶液灌入支氣管中，然后使用負壓吸引方式回收肺泡灌洗液，重復操作2～3次，共采集20 ml肺泡灌洗液置于無菌瓶內待實驗室檢測。

1.2.2肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA檢測? 通過實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術（SAT）采用結核菌16S rRNA檢測所有患者肺泡灌洗液結核分枝桿菌的RNA，由專人按照試劑盒操作說明書進行檢測。

1.2.3 Xpert檢測? 將5 ml肺泡灌洗液與含有氫氧化鈉、異丙醇的處理液按照2：1予以混合均勻，室溫環境下放置15 min，然后采用Gene Xpert儀檢測，2 h后詳細記錄實驗檢測結果。

1.3評價標準

以灌洗液結核分枝桿菌培養為診斷金標準，詳細記錄所有涂陰肺結核患者肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA及Xpert的實驗室檢測結果，比較兩種方法聯合檢測及單一檢測涂陰肺結核患者的靈敏度、特異度、準確性、Youden指數、陽性似然比及陰性似然比。靈敏度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%;特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%;準確性=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%;陽性似然比=真陽性率/假陽性率=靈敏度/（1-特異度）;陰性似然比=假陰性率/真陰性率=（1-靈敏度）/特異度;Youden指數=真陽性率-假陽性率=靈敏度+特異度-1。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA、Xpert單一檢測及聯合檢測結果

肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA、Xpert單一檢測及聯合檢測結果見表1、表2及表3。

2.2聯合檢測及單一檢測靈敏度、特異度、Youden指數、準確性、陽性似然比、陰性似然比的比較

肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA聯合Xpert檢測的靈敏度、特異度、Youden指數、準確性、陽性似然比均明顯高于單一檢測，陰性似然比低于單一檢測，差異有統計學意義（P<0.05）;肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA與Xpert檢測的靈敏度、特異度、Youden指數、準確性、陽性似然比、陰性似然比比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

肺結核空洞病灶組織由于與相鄰的支氣管存在相通表現，極易導致結核分枝桿菌迅速繁殖并廣泛播散[8]。因此是否有空洞病灶組織是判斷肺結核患者活動狀態的可靠影像學指征[9]。相關研究發現[10-11]，有30%～60%的空洞型肺結核患者痰液抗酸桿菌染色陽性，分析可能與病灶性質、部位等有一定相關性關系，或者與痰液抗酸桿菌涂片質量及實驗室檢查人員的操作水平有關。胸腔鏡、經皮肺病灶組織穿刺、開胸肺病灶組織活檢等雖然可提高肺結核檢出率，但基層結核病防治機構難以開展，且對肺結核患者身體可造成較大的損傷，故無法廣泛開展[12-13]。而傳統的實驗室檢查容易受到組織標本獲取，結核分枝桿菌間斷性排出以及菌量較少等多種因素的影響，準確診斷率較低，且需要較長的時間才能獲得結果[14-15]。

結核分枝桿菌Xpert診斷是可在2 h內即快速完成的實驗室方法，操作步驟簡單，靈敏度和特異度均較高，不但可避免實驗室檢查人員操作水平造成的影響，也可有效避免結核分枝桿菌菌量少而難以檢出的概率，同時檢出非結核分枝桿菌的特異度也相對較高，對于提高涂陰肺結核患者診療水平具有重要的意義[16-17]。近些年隨著分子生物學診斷技術的迅速發展，FQ-PCR也逐漸應用于肺結核疾病的臨床診斷[18]。FQ-PCR檢查方法是在常規PCR實驗室診斷技術的基礎上加入熒光標記的探針，將核酸擴增、DNA雜交、光譜技術等較多實驗室方法結合一起，從而定量檢測目的基因，整個實驗室操作處于密閉狀態，可有效避免擴增產物受到其他因素的污染，最終顯著性提高臨床診斷的特異度[19]。目前，FQ-PCR實驗室檢查技術已成功用于檢測痰液組織標本和肺泡灌洗液中的組織標本，尤其是結核分枝桿菌菌量較低的組織標本，對于無空洞表現或病灶組織體積、范圍小的肺結核痰液組織標本，對早期診斷肺結核和提高診斷準確率均起著十分積極的作用。結核分枝桿菌RNA以RNA檢測靶標的檢測技術，由于該方法剛剛興起，被稱為下一代分子診斷技術。該方法使用16S rRNA為靶標，由于16S rRNA在一個結核分枝桿菌里可達一萬多個，所以其靈敏度很高，16S rRNA又是細菌分類的依據，所以其特異度也極高，是目前市場上唯一可以區分結核分枝桿菌和非結核分枝桿菌的分子生結核活動性鑒別物學檢測方法。同時RNA降解速度快，只存在于結核活菌內，對于活動性結核的診斷意義較大[20]。

本研究采用肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA及Xpert檢測348例涂陰肺結核患者，結果提示，肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA及Xpert聯合檢測的靈敏度、特異度、準確性、Youden指數、陽性似然比均明顯高于單一檢測，陰性似然比低于單一檢測，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，肺泡灌洗液結核分枝桿菌RNA聯合Xpert檢測在涂陰肺結核診斷中具有重要的臨床價值，值得廣泛應用。

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（收稿日期：2019-04-08? 本文編輯：任秀蘭）