超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯復合靜脈鎮痛泵在膽管癌根治術后的應用效果

劉淼

[摘要]目的 探討超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯復合靜脈鎮痛泵在膽管癌根治術后的應用效果。方法 選取2017年8月～2018年12月我院收治的74例膽管癌根治術患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組（n=37）和研究組（n=37）。對照組采用靜脈鎮痛泵鎮痛，研究組采用超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯復合靜脈鎮痛泵鎮痛。比較兩組手術前后的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，術后鎮痛藥物不良反應發生情況、術后恢復情況及手術前后的心理狀態。結果 研究組術后2、6、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組的術后鎮痛藥物不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組術后的下床活動時間、排氣時間及恢復飲食時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組術后24 h的正性情緒評分高于對照組，負性情緒評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯復合靜脈鎮痛泵能改善膽管癌根治術后患者的疼痛程度，減少鎮痛藥物不良反應的發生，調節患者的心理狀態。

[關鍵詞]超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯;靜脈鎮痛;膽管癌根治術;疼痛視覺模擬量表;心理狀態

[中圖分類號] R575.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0113-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of ultrasound-guided transabdominal transverse muscle plane nerve block combined with intravenous analgesia pump in the treatment of cholangiocarcinoma after radical operation. Methods Seventy-four patients with cholangiocarcinoma radical operation admitted to our hospital from August 2017 to December 2018 were enrolled in the study， they were divided into control group （n=37） and study group （n=37） according to the random number table method. The control group was treated with intravenous analgesia pump analgesia. The study group underwent ultrasound-guided transabdominal transverse muscle plane nerve block combined with intravenous analgesia pump analgesia. The pain visual analog scale （VAS） scores before and after surgery， the incidence of postoperative analgesic drug adverse reactions， postoperative recovery and psychological status before and after surgery were compared. Results The VAS scores of the study group at 2， 6， 12， and 24 h after operation were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative analgesic drug adverse reactions in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The time of getting out of bed， exhaust time and recovery time were shorter in the study group than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The positive emotion scores of the study group at 24 h after operation were higher than those of the control group， and the negative emotion scores were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided transabdominal transverse muscle plane nerve block combined with intravenous analgesia pump can improve the pain level of patients after cholangiocarcinoma radical resection， reduce the occurrence of analgesic drug adverse reactions， and regulate the psychological state of patients.

[Key words] Ultrasound-guided transabdominal transverse muscle plane nerve block; Intravenous analgesia; Cholangiocarcinoma radical operation; Pain visual analogue scale; Psychological status

術后疼痛是影響腹部手術患者術后恢復的原因之一，術后手術部位及切口的疼痛影響患者的術后活動能力和腸道功能恢復，增加深靜脈血栓等并發癥風險。疼痛會引起自主神經功能興奮及應激反應，增加患者圍術期心腦血管意外事件發生的風險，影響患者術后機體免疫功能的恢復[1-2]。術后疼痛也是影響患者心理狀態的主要原因之一，患者圍術期多存在不同程度的負性情緒，術后進行有效的鎮痛能減輕患者術后的不適感，有利于調節患者的心理狀態[3]，符合現代醫學的生物-心理-社會醫學模式。本研究旨在探討超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯復合靜脈鎮痛泵在膽管癌根治術后的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月～2018年12月我院收治的74例膽管癌根治術患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組（n=37）和研究組（n=37）。對照組中，男20例，女17例;年齡41～69歲，平均（52.6±6.7）歲;上段膽管癌19例，中段膽管癌18例。研究組中，男21例，女16例;年齡43～68歲，平均（53.1±6.3）歲;上段膽管癌17例，中段膽管癌20例。兩組患者的性別、年齡、患病部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①膽管癌診斷明確者;②接受開腹膽管癌根治性切除手術治療者;③所有患者及其家屬對本研究內容知情同意。排除標準：①合并嚴重臟器功能疾病不能耐受手術者;②合并腦血管疾病者;③合并精神系統疾病者;④合并糖尿病或周圍神經系統疾病者。

1.2治療方法

患者均行氣管插管全身麻醉，采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業有限公司，批號：20120619）、舒芬太尼（國藥集團工業有限公司，批號：20123297）、依托咪酯（中國江蘇恩華藥業有限公司，批號：20091113）及羅庫溴銨（江仙琚制藥股份有限公司，批號：20090070）誘導麻醉，術中丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：20051842）、舒芬太尼及羅庫溴銨維持麻醉，手術選擇經右側腹直肌切口或經右側腹直肌反L型切口，常規方法進行手術。術后兩組患者均給予靜脈鎮痛泵鎮痛，舒芬太尼0.15 mg，托烷司瓊（西安迪賽生物藥業有限公司，批號：20100071）10 mg，地佐辛（揚子江藥業有限公司，批號：13042721）15 mg，加入生理鹽水至200 ml，3 ml/h背景量持續泵入，追加計量鎖定時間為30 min，追加劑量為1.5 ml。研究組患者在靜脈鎮痛泵鎮痛的基礎上加用超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯聯合靜脈鎮痛泵，手術結束后患者仰臥位，常規消毒，P300型便攜式超聲儀（西門子公司）探頭沿肋緣下探查，探頭頻率6～15 MHz，清晰顯示各層腹肌后，沿著探頭邊緣在肋弓下緣超聲束內穿刺進入腹橫肌平面，分點注入0.2%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：06123132）20 ml，超聲監測藥物在平面內擴散情況，對側采用同樣方法阻滯。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組手術前后的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分，術后鎮痛藥物不良反應發生情況、術后恢復情況及手術前后的心理狀態。①采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[4]評估患者的疼痛程度，VAS評分0～10分，其中0分代表無疼痛，10分代表最大程度的疼痛。②術后鎮痛藥物不良反應包括惡心、嘔吐及頭暈。③術后恢復情況包括下床活動時間、排氣時間及恢復飲食時間。④采用正性、負性情緒量表（thepositiveandnegativeaffectscale，PANAS）[5]評價患者的心理狀態，PANAS包含20個形容詞，描述正性情緒和負性情緒的各10個項目，每個項目包含幾乎沒有、比較少、中等程度、比較多和極其多5個答案，5個答案分別計分為1、2、3、4、5分，詳細記錄兩組患者手術前后的正負性情緒評分。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 11.5分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態分布者轉換為正態分布后進行統計學分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術前后VAS評分的比較

兩組患者術后6 h的VAS評分高于術后2 h，研究組患者術后12、24 h的VAS評分低于術后2 h，對照組術后12 h的VAS評分高于術后2 h，對照組術后24 h的VAS評分低于術后2 h，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者術后2、6、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后鎮痛藥物不良反應總發生率的比較

研究組患者的術后鎮痛藥物不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后恢復情況的比較

研究組患者術后的下床活動時間、排氣時間及恢復飲食時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者手術前后心理狀態的比較

術前，兩組患者的正性情緒和負性情緒評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后24 h，兩組患者的正性情緒評分高于術前，負性情緒評分低于術前，研究組患者的正性情緒評分高于對照組，負性情緒評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

膽管癌根治術是常見的腹部手術，膽管癌根治術涉及腫瘤切除、淋巴結清掃及消化道重建等過程，部分患者甚至涉及合并的臟器切除，手術創傷大，術后手術部位及切口的疼痛是圍術期需要面對的問題。術后疼痛影響患者生理功能的恢復，增加并發癥發生的風險。疼痛會引起患者處于持續的應激狀態，兒茶酚胺等神經遞質分泌增加及植物神經功能失調，導致患者心血管系統的興奮性增加，引發心血管系統的不穩定情況[6-7]，增加術后發生心血管意外事件的風險。同時持續的應激狀態會導致患者體液和細胞免疫功能受損，引起患者術后免疫功能下降[8]，影響患者術后的康復。同時切口疼痛會引起患者術后活動能力下降及呼吸功能的抑制[9-10]，增加術后發生深靜脈血栓、肺部感染等并發癥的風險。

術后鎮痛多采用舒芬太尼為基礎的鎮痛藥物[11-12]，舒芬太尼屬阿片類鎮痛藥物，具有較強的鎮痛作用，但同其他阿片類藥物的副作用類似，在鎮痛的同時尚具有鎮靜及呼吸抑制等副作用，因此在術后鎮痛時多復合地佐辛等其他鎮痛藥物，但在背景量過大或追加劑量較大時，仍有引起明顯副作用的可能，且對部分痛閾較低的患者，鎮痛不完全的情況較為常見。

在超聲引導下對外周神經進行平面阻滯復合靜脈鎮痛泵能有效彌補鎮痛泵的局限性，減少靜脈鎮痛藥物的用量，羅哌卡因輸酰胺類局部麻醉藥，通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對痛覺神經纖維的電沖動傳導，發揮鎮痛作用[13-14]，且作用時間長，通過超聲引導下對神經穿行腹橫肌平面進行阻滯，對切口疼痛具有很好的鎮痛作用。本研究結果顯示，研究組患者術后2、6、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），且研究組患者的術后鎮痛藥物不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），其可能同復合鎮痛后靜脈泵追加用藥次數減少有關[15-16]。研究組患者術后的下床活動時間、排氣時間及恢復飲食時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），其可能同患者術后鎮痛效果較好，切口疼痛較輕，因此術后下床活動較早，更有利于腸道功能恢復有關。

本研究結果顯示，研究組患者的正性情緒評分高于對照組，負性情緒評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示良好的術后鎮痛更有利于患者術后心理狀態的恢復。術后疼痛會導致患者產生恐懼、焦慮等負性情緒，甚至導致患者心理障礙的發生[17-18]。良好的鎮痛能減輕患者術后疼痛等不適感，且有助于患者術后正常生理功能的恢復[19-20]，進而有利于調節患者的心理狀態。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面神經阻滯復合靜脈鎮痛泵能改善膽管癌根治術后患者的疼痛程度，減少鎮痛藥物不良反應的發生，調節患者的心理狀態。

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（收稿日期：2019-03-07? 本文編輯：劉克明）