藥學部門在直線職能式組織結構的定位及優化建議

楊奔

[摘要]從一級綜合醫院的“藥房”到二級、三級綜合醫院的“藥劑科”，藥學部門一直是醫療機構的重要組成部分。作為醫技科室之一的藥劑科同時還承擔著一定的管理職能。本研究基于組織理論探討藥學部門在醫療機構中的定位，并從組織設計的角度進行分析，為藥學部門在采用直線職能式組織結構的醫療機構中更好地發揮職能作用提出組織優化建議。藥學部門應立足技術部門的定位，突出核心職能，充分發揮應有的作用;同時應成立“藥事科”或“藥務科”等專門的職能部門進行醫療機構藥事管理等事務性工作。

[關鍵詞]醫療機構;藥學部門;組織結構;職能;組織優化

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）9（c）-0165-03

[Abstract] The pharmaceutical department has always been an important part of the medical institution. The pharmacy department， which is one of the departments of medical technology， also undertakes certain management functions. This paper discusses the positioning of pharmaceutical department in medical institutions based on organizational theory， and analyzes from the perspective of organization design. Then some suggestions are proposed for the pharmaceutical department to better perform its functions in medical institutions with the line and staff organization structure. Pharmacy department should be based on the position of technical department， its core functions should be highlighted， and its due role should be brought into full play; at the same time， specialized functional departments should be sut up to conduct administrative affairs such as drug administration of medical institutions.

[Key words] Medical institution; Pharmaceutical department; Organization structure; Function; Organization optimization

藥學部門和藥師是醫院醫療工作四大核心技術支撐系統之一[1]。從一級綜合醫院的“藥房”到二級、三級綜合醫院的“藥劑科”，藥學部門一直是醫療機構的重要組成部分，是我國法規規定至少需要設置的醫技科室之一[2]。原衛生部2011年1月31日頒布修訂的《醫療機構藥事管理規定》[3]明確提出：醫療機構應當根據本機構功能、任務、規模設置相應的藥學部門，配備和提供與藥學部門工作任務相適應的專業技術人員、設備和設施。由于各地各級醫療機構的組織結構不盡相同，藥學部門在醫療機構的名稱與定位也多有不同，本研究以醫療機構常見的直線職能式為例，基于組織相關理論分析藥學部門在醫療機構內的定位及相關問題，最后提出更有利于發揮職能的組織設計方式以供參考。

1藥學部門在直線職能式醫療機構中的組織定位

1.1 組織結構類型

比較常見的組織結構類型有直線式結構、職能式結構、直線職能式結構（線職綜合式結構）、矩陣式結構、事業部結構等。直線組織是最早、最簡單的一種組織類型，只有縱向垂直的指揮系統，由領導者直接管理，在醫療機構中即院長直接管理各科室主任，這種組織結構的缺點是對領導者要求高，管理負擔較重，需要通曉許多知識才能做好管理工作，適合規模較小、管理工作并不復雜的單位。職能式結構是為克服直線式結構對管理者的過分依賴而設計的。其特點是在直線式結構的縱向指揮系統之上增加一個橫向的職能系統，分擔最高管理者的部分管理職能，稱為職能部門，形成一種既有垂直關系，又有水平關系，多重領導的復線式結構[4]。職能部門對下級部門有指揮領導權，使得這種復線式結構使存在多頭管理的缺點。而線職綜合式結構是對職能式結構的優化，它取消了職能部門的縱向指揮權，使職能部門成為對上的參謀機構，履行參謀職能。參謀職能承擔著綜合管理和專業管理工作，對上級直線人員發揮參謀和提供建議的作用;同時對下級直線部門和直線人員發揮著指導、服務和監督作用，但無權直接下達命令，進行指揮[5]。因此有的醫院管理學教科書也將這種組織稱為直線參謀組織。線職綜合式結構較為完善，兼具直線式結構與職能式結構的優點，多為我國企業、事業單位所采用。目前醫院的組織類型主要有直線組織、直線職能式結構、矩陣組織[6]。

1.2 藥學部門的組織定位

1.2.1藥學部門在直線職能式結構中的位置? 醫療機構由于自身規模、管理風格等因素，在科室設置上會有很多差異，如名稱或功能不盡相同。但總體上一般有以下幾類：行政職能科室（行政管理科室）、臨床科室、醫技科室、后勤保障科室（醫療輔助科室）。如果行政職能科室有縱向指揮權，就是職能式結構;如果僅有參謀功能就是線職綜合式結構。不同稱謂的藥學部門（藥房、藥劑科）在我國《醫療機構基本標準（試行）》[2]里一直被歸屬于醫技科室。醫技科室屬于業務部門，在線職綜合式結構中位于縱向系統，由領導者垂直管理。但是藥學部門和其他醫技科室還有著不一樣的特點。醫技科室大致分為四類：為臨床提供診斷依據為主的，為臨床提供治療手段為主的，為臨床提供醫療物質保障為主的科室，既能為臨床提供診斷依據又能對一些疾病獨立完成治療的科室[7]，但是藥劑科卻不容易劃分到任何一類里。相反，我國藥學部門由于工作的復雜多樣性，在醫院藥學發展的歷程中先后主要承擔或同時承擔著藥品供應、藥品調劑、藥品檢驗、質量控制、科研學術、臨床藥學、藥事管理等功能。承擔管理職能是藥學部門有別于一般醫技科室的不同之處。

1.2.2藥學部與“部制”? 《醫療機構藥事管理規定》第十一條規定：三級醫院設置藥學部，并可根據實際情況設置二級科室;二級醫院設置藥劑科;其他醫療機構設置藥房。藥學部門名稱的存續與變更除了有歷史沿革的因素，還有與自身規模、職能的擴大相適應的因素。但是由藥劑科變為藥學部，并不意味著在醫療機構組織結構中的位置自動發生變化，也不能理解成升級為職能部門，這是混淆了業務部門與職能部門在組織內部的分工與定位。藥學部門是技術支撐部門，即使承擔了部分管理職能，但從組織結構類型上說是不可能完全作為職能部門來設置的。藥學部下設二級科室，本身就是較為龐大的組織，如果作為職能科室，整體組織結構會相當臃腫。

這里的藥學部與國外的部制是不相同的。國外現代醫院多采用類似的“一長三部”制，即整個醫院設一位院長，下屬醫療、護理、后勤三部，在院長的統一領導下，醫療、護理、后勤三條線三位一體，共同完成醫院的各項任務。這種體制組織層次少，部門分工明確，護理工作自成體系，較為適應現代醫院的管理[8]。如果采取的是這種組織結構形式，那么藥學部就是與醫療、護理、后勤三部并列的分支，而不再是隸屬于醫療部下。

2藥學部門在線職綜合式組織結構的優化建議

2.1突出核心職能和職能轉型

組織設計應從組織的職能分析與設計入手。所謂職能，是對組織開展的一系列業務活動的歸納概括，它回答了組織為了實現目標應該做什么事情和什么工作、應該開展什么業務活動。職能是具體崗位及責任劃分的依據和基礎，組織職能必須是由多個崗位來承載完成的，職能包含著組織內部做事的責任和流程[5]。《醫療機構藥事管理規定》第十二條規定：藥學部門具體負責藥品管理、藥學專業技術服務和藥事管理工作，開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學專業技術服務。保障藥品供應一直是我國藥學部門的重要工作，我國醫院藥劑科藥師中90%以上的人員從事調劑、制劑與供應，只有5%～10%的人員參與一些與臨床藥學有關服務工作[9]。除去管理職能性質的藥事管理工作，藥品管理與藥學專業技術服務哪個是核心職能？如果二者都重要，那么“兩手都要抓，兩手都要硬”;如果只有一個核心職能，就涉及到需要突出核心職能，重點建設，現實中就面臨著轉型的問題。

在2017年7月原國家衛計委網站上發布的《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》[10]中強調推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。藥劑科角色轉變，其實質就是藥師角色的轉變[11]。轉型有兩個途徑，一個是原有藥師隊伍內部轉型，即存量轉型;另一種是增量轉型，即通過專業教育培養、資格考試認證、規范化培訓等培養新型藥師。存量轉型的前提并不是取消藥品加成，而是取決于取消藥品加成后藥品供應任務會不會減輕，能否釋放出更多的調劑藥師去從事技術服務工作。據統計，如果沒有特殊情況，調劑一張處方的工作量包括從接受處方到完成調配（含用藥交代）：西方發達國家調劑藥師每天平均工作量為60張處方，我國醫院調劑工作量理論上為160張，但目前我國的醫療資源仍處在求大于供的狀況，遠遠不能滿足患者的需求，因此我國廣大醫務人員，特別是調劑藥師日常工作滿負荷、超負荷，人均調配處方為400～500張，超600張處方的醫院也不在少數[12]。用藥交代是有藥學技術含量的，調配藥品并給付患者并不是主要的技術工作。在當前這種工作負荷下，給每一位患者做好用藥交代都是有難度的，更何談解放出一批藥師去從事其他工作。進一步講，是否需要轉型決定于組織的功能設置。醫院功能包括醫療、教學、科研和預防四大功能。保障急診、住院患者藥物供應是醫療功能所必須的，但門診藥房的功能和社會藥店的功能有相重疊的地方。國外很多醫院沒有門診藥房，對照國際經驗和做法，門診藥房剝離可能是最終的改革方向[13]。這將是藥學部門、藥師轉型的重要推動力。

2.2回歸技術部門本質

臨床藥學、藥品調劑直接為患者提供藥學技術服務，是醫療技術部門[12]。藥學人員是專業技術人員。按照線職綜合式結構的設計，藥學部門作為醫技科室的一員，應該與臨床科室一同作為縱向系統的業務部門來從事醫療工作，而不是作為橫向系統的具有分擔管理職責的職能科室。業務部門如果具備這兩種職能，一是違背了分工原則，二是會產生沖突。組織中有許多產生沖突的因素，其中之一就是直線機構（人員）與參謀機構（人員）。由于直線機構（人員）與參謀機構（人員）的職能不同、目標不同，成員的價值觀和背景不同，因此他們之間常會產生沖突。比如，直線人員往往關心日常的和眼前的事，而參謀人員則更關心長遠的問題[14]。各職能部門對各業務部門雖然不能直接指揮，卻可以在專業范圍內對下級部門提出工作部署和要求，這些要求如果不能協調一致，會使下級部門無所適從，或妨礙中心工作的執行[8]。如果藥學部門具備“雙重身份”，不僅承接了這種沖突風險，還會影響其他醫療科室對藥學部門的定位認知。同時對藥學部門人員（藥師）開展臨床工作也是不利的，他們要融入醫師、護士團隊為患者提供藥學專業技術服務，但醫師、護士接納度不高，因為在他們眼中藥師“身兼數職”。醫院臨床藥師多數為藥劑部門兼職人員，缺乏專職性[15]。這種兼職帶來的影響在規模較小的藥學部門更為突出。

2.3藥事工作組織設計

趙林梅等[16]調查了某市49家公立醫院臨床藥師配備情況，遠遠達不到《醫療機構藥事管理規定》的要求，同時臨床藥師至少有80%的時間是統計各種數據以及從事其他事務性工作，失去了臨床藥師及制度的價值和意義。這些圍繞各項管理指標開展的工作與以向患者提供個體化給藥方案的藥學技術工作相去甚遠。但藥事管理工作仍然是醫療工作中的重要一環。如何從組織結構角度解決這一問題，筆者有以下兩個設想：一是單獨成立一個職能科室，以“藥事科”“藥務科”命名，與醫務科相對應，之所以不用“學”字，是因為“學”“事”“務”在文字的部分釋義與藥學釋義上有明顯的不同側重點[17];二是作為二級科室（組）隸屬于醫務部（科）來承擔相應職能。對不了解醫療工作的人來說，醫務科單從字面來看有會被認為只管醫師的可能，有的醫院使用的是醫療事務科，全稱能更好地表明全面管理醫療工作的職能范圍。總之，藥學部門作為專業技術部門，應將更多的人力與物力投入到專業工作中，而不是消耗在事務性工作上。

3結語

權變理論學派的主要觀點是：沒有一成不變的、普遍適用的最好的管理原則和方法，一切管理的對策，必須根據企業所處的內外部環境而權益應變。沒有一成不變的、最好的組織設計，不同的企業以及同一企業在不同的發展階段上，都應當根據當時的具體條件來設計相應的組織結構[5]。這一理論同樣適用于醫療機構。在醫院藥學發展的歷史上，我國藥學部門先后承擔了不同的任務，經歷了不同的階段。在新的時代背景下，藥學部門在符合法律法規要求前提下如何更好地完成醫療機構組織目標，藥師如何更好地為公眾提供藥學技術服務，是新的重要課題。

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（收稿日期：2019-06-05? 本文編輯：崔建中）