職業性急性隱匿式化學物中毒線索探尋

文/劉喜房 趙博蘭

某絨毛廠發生工人因清洗靜電式定型機油煙凈化器，導致10人急性砷化氫中毒，2人死亡的事故。臨床表現和血液化驗均支持砷化氫中毒，但從原料到產品均不能分析出產生砷化氫的線索。最后，經采集油煙凈化器內的污垢并于實驗室分析后得以確診。

2017年9月，某絨毛廠發生工人因清洗靜電式定型機油煙凈化器導致10人急性砷化氫中毒，2人死亡的事故。據了解，其生產原料為滌綸線，產品為絨毛布。生產工藝為織布→定型→刷毛→燙光→打卷。臨床表現和血液化驗均支持砷化氫中毒，但從原料到產品均不能分析出產生砷化氫的線索。經采集油煙凈化器內污垢并于實驗室分析后得以確診。

事故經過

處于停產狀態的某絨毛廠為了治理絨毛布整理工序產生的廢氣污染，購買了1臺已使用3年的二手靜電式定型機油煙凈化設備。設備運抵后，公司組織11名工人進行拆洗工作。其中9人負責拆解油煙凈化器內電極板和外殼內側污垢，2人負責把從油煙凈化器拆解下來的電極板放入火堿水（氫氧化鈉含量1%左右）浸泡和水沖洗。上午工作時間約1小時50分。中午，工作人員在公司一起吃了附近飯店的送餐。下午1時30分左右，1名工人感覺身體不舒服即回家休息，其他人繼續工作。下午4時多，有2名工人先后發生嘔吐，懷疑中午吃的飯菜有問題，隨即所有工人全部停工回家。當日晚至次日晨，11名工作人員先后都出現頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐癥狀，在當地醫院急診后轉往北京307醫院，其中2人于第3天和第4天搶救無效死亡，其他人員經救治陸續康復。

臨床表現

這些患者早期有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、尿呈醬油色等表現，重者隨后有寒顫、高熱、昏迷、抽搐、紫紺、鞏膜及全身重度黃染、少尿或無尿等癥狀。患者血液砷含量5.43～10.02 ug/g。從臨床表現和血液砷的含量分析，懷疑為砷化氫中毒。

現場職業衛生學調查

這家絨毛廠是以滌綸線作原料生產絨毛布的小型企業。為了治理定型工藝產生的廢氣，購買了二手靜電式定型機油煙凈化器。定型機油煙凈化器拆解和殼內側污垢清洗工作在南北兩車間之間搭建的東西走廊進行。電極板浸泡、沖洗工作在北側車間進行，浸泡池是長2.5 m、寬1.5 m、高0.8 m的塑料水池。拆解處和浸泡、沖洗處相距8 m左右，有一約寬3 m、高4 m的大門相通。車間內無窗戶，無機械通風設備，通過車間大門自然通風。

實驗室檢查結果：北京307醫院針對凈化器內電極板、燒堿、凈化器內污垢未清理部分的殘渣，浸泡池堿液進行了采樣化驗。結果顯示，凈化器內電極板切割片中未檢出砷化物、氰化物和其他有毒化合物；使用的燒堿未檢出砷化物、氰化物和其他有毒化合物。凈化器內污垢未清理部分殘渣的砷含量為2.8 g/kg，殘渣濾液中砷含量為93 mg/L（排放標準≦0.5 mg/L）。清洗用堿液中檢出砷含量612 mg/L，未檢出氰化物和其他有毒化合物。從而確定靜電式定型機油煙凈化器電極板和外殼內部吸附的污垢中含有的砷，是此次中毒致病原因。作業場所空氣中未檢出砷化氫。

根據職業接觸史、急性血管內溶血為主的臨床表現、現場勞動衛生學調查結果、實驗室化驗結果，綜合分析后診斷為職業性急性砷化氫中毒。

砷化氫產生原理分析

氫氧化鈉去除污垢和產生砷化氫氣體的化學反應原理為：氫氧化鈉與鋁發生化學反應（2Al+2NaOH+2H2O=2NaAlO2+3H2），使污垢與電極板附著力逐漸下降，放出的氫氣也會使污垢松動而易于清洗。鋁與氫氧化鈉發生上述化學反應時存在剛經過化學反應還沒有變為氫氣的原子態的氫，這種氫性質活潑，具有很強的還原性，與砷接觸就會產生砷化氫。

鑒于此臺靜電式定型機油煙凈化器購買前非本公司使用設備，對油垢來源和成分不清楚。以及公司和工人都想不到此凈化器清洗過程中會產生砷化氫，在無呼吸防護的情況下操作發生的中毒。此事故宜定性為“隱匿性砷化氫中毒事故”。

隱匿式化學物中毒的中毒物質線索探尋

職業性急性隱匿式化學物中毒，是指勞動者在職業活動中，短時間內在不覺察的情況下，吸收大劑量職業性化學物所引起的中毒。隱匿式中毒事故的診斷不同于一般臨床疾病，需要從臨床表現，血、尿等生物樣品化驗結果中獲取中毒物質線索，再根據患者職業史、飲食情況、生活環境、用藥情況、人際關系推測中毒原因，通過細致地現場調查確定病因和中毒經過。中毒物線索探尋途徑如下：

從病史獲得線索

在調查中毒患者職業史時，即使患者不了解接觸毒物情況或發生中毒的條件時，也應警惕；在同一環境中，多人同時或短期內相繼發生類似癥狀，而不能以常見傳染病或地方病解釋時也應警惕；還有如發病或(和)病情進展情況不符合一般臨床疾病規律，在了解中毒者過去是否患有癲癇、銀屑病、精神病等曾接受過土方、偏方或非正規醫生治療史；中毒者有無常用錫(鉛)壺飲酒史，或嗜好吸毒、吸食溶劑等。

從臨床表現中獲得中毒物質線索

如腹絞痛可見于鉛中毒。有機磷中毒患者呼出氣中可有蒜的臭味。脫發可見于鉈、氯丁二烯中毒。瞳孔縮小可見于有機磷、氨基甲酸酯、安眠藥及嗎啡類中毒；瞳孔擴大可見于阿托品類、甲醇類中毒；瞳孔兩側大小不等、形態改變等可見于急性中毒性腦病。下肢皮膚痛覺過敏可見于砷、鉈中毒。大汗可見于五氯酚鈉、二硝基酚、有機磷農藥中毒。皮膚黏膜紫褐色可見于高鐵血紅蛋白血癥、櫻桃紅色可見于一氧化碳中毒。皮膚色素沉著、角化可見于慢性砷中毒。指甲出現1～2 mm寬橫紋(mess線)可見于砷、鉈中毒等。口腔潰瘍、齒齦糜爛可見于汞中毒、口服腐蝕性毒物。四肢疼痛，四肢呈手套襪子型感覺異常、疼痛，腳底觸疼覺敏感，可伴運動障礙，常見于損害周圍神經的毒物，如砷、鉛、鉈、有機汞、汽油、正已院、磷酸三甲苯酯等。

從實驗室檢查及現場調查中得到線索

在實驗室檢查中，可根據臨床表現初步確定懷疑毒物品種，針對這些毒物在體內的代謝特點，對患者的血、尿液進行毒物分析，以了解毒物的品種和吸收量。

從現場調查中毒線索的內容包括：中毒患者的職業史、飲食情況、飲用水源、服藥情況、居住環境及周邊環境。從職業性中毒、食源性中毒、水源中毒、藥物中毒、空氣污染中毒等種類中確定中毒類別。

調查毒物存在狀態、進入人體途徑

從現場環境空氣中，可疑致病的食物、進食盛器，水源、土方或偏方藥物等材料中測定毒物品種及其含量；根據具體情況，從其他材料、樣品中測定可疑毒物品種及其含量。通過調查，獲得患者吸收毒物的時間、原因、侵入途徑和可能吸收的劑量等。綜合分析以上情況，獲得明確的病因學資料。

確立診斷

在確立診斷時，一是要根據現場調查獲得的病因資料，根據中毒物品的毒作用性質，結合接觸和發病的時間因素等指標進行綜合分析，明確毒物和疾病的關系。二是根據職業史、現場勞動衛生學調查、生物材料監測等明確接觸毒物品種、現場條件及侵入人體途徑、吸收的估計劑量。三是根據臨床表現、輔助檢查資料，排除其他原因后明確診斷并判別中毒嚴重程度。四是在整個診斷的過程中，材料必須準確、完整，不準確的材料將導致錯誤的分析判斷。避免依靠孤立的材料作為診斷的唯一依據。