徒手淋巴引流結合上肢功能鍛煉對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防效果分析*

王祝香,吳春燕,杜 娟

(江蘇省靖江市人民醫院甲乳科 214500)

乳腺癌源于乳腺腺上皮組織，基本發于女性，由于乳腺并不參與機體生命活動，因此原位乳腺癌并不致命[1]。但是癌細胞喪失了正常的生理活性，細胞間黏著性差，易松散脫落，而脫落后的癌細胞可隨血液擴散至全身，進一步侵犯其他正常組織器官，形成轉移，威脅生命，因此乳腺癌患者病死率仍較高[2]。目前，臨床上對早期浸潤患者主要以手術治療為主，其中改良根治術是最常用的術式，不同的是這種手術在執行時需清掃腋窩淋巴結[3]，但是這樣就破壞了淋巴網。調查顯示約有40%的患者術后會出現上肢淋巴水腫[4]。淋巴水腫不僅影響患肢活動，而且會導致不同程度的麻木、腫脹、疼痛等反應，加重患者負性情緒，降低生活質量[5]。臨床上多數學者比較關注乳腺癌術后功能鍛煉對淋巴水腫的預防效果，國內亦有大量報道[6]。近來出現了一種新型的防治措施，即徒手淋巴引流，其要求順序按摩淋巴結，促使滯留的淋巴液循環流動，從而發揮預防作用[7]。本研究將徒手淋巴引流結合上肢功能鍛煉應用于乳腺癌術后患者干預并探討其效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年5月至2016年5月收治的采用上肢功能鍛煉干預的乳腺癌手術患者57例作為對照組，2016年6月至2017年6月收治的采用徒手淋巴引流結合上肢功能鍛煉干預的乳腺癌手術患者57例作為觀察組。入選標準：(1)細胞病理學檢查確診為乳腺癌；(2)未發生轉移；(3)行改良根治術治療；(4)意識、神志清楚，能配合治療；(5)患者及其家簽署知情同意書。排除標準：(1)乳腺癌晚期；(2)伴有其他重要器官功能不全；(3)視覺、聽覺障礙，無法進行正常交流；(4)既往有精神疾病或癡呆等疾病史；(5)資料不全。對照組患者年齡36～69歲，平均年齡(55.48±9.97)歲；病理類型：浸潤性導管癌40例、黏液癌9例、浸潤性小葉癌4例、其他4例；分化程度：中35例、高22例；TNM分期：Ⅰ期29例、Ⅱ期28例；出現淋巴水腫距手術時間(6.35±1.52)個月。觀察組患者年齡35～67歲，平均年齡(56.15±9.54)歲；病理類型：浸潤性導管癌42例、黏液癌10例、浸潤性小葉癌2例、其他3例；分化程度：中33例、高24例；TNM分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期26例；出現淋巴水腫距手術時間(6.07±1.46)個月。本研究通過醫院倫理委員會審核。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均于術前1 d、術后1～3 d及出院當日由乳腺專科護士進行集中健康宣教，每次30 min左右。術前宣教內容主要為術后并發癥預防及處理措施、自我管理的重要性；術后宣教內容主要是根據美國淋巴網站(NLN)提出的上肢淋巴水腫預防方法及日常照護措施，以協助患者掌握正確的疾病知識，糾正錯誤認知，與此同時進行患側上肢功能鍛煉。干預時間為1年。對照組：以上肢功能鍛煉進行干預。包括肩關節旋轉運動(上肢自然下垂，五指伸直并攏，自身體前方逐漸抬高患肢至最高點，再從外側逐漸恢復原位。上肢高舉時盡量伸直，避免彎曲，動作連貫，可以從反方向進行鍛煉)，拉繩運動，手指爬墻運動(手指沿墻壁向上伸)，上肢后伸運動(抬頭挺胸，上肢自然下垂，用力向后擺動上肢，再恢復原位，如此反復)，各項每次約5 min，每周每項應保證訓練至少20次。觀察組：在對照組基礎上給予徒手淋巴引流干預。醫護人員首先向患者普及淋巴結區位置，便于后期按摩時準確定位，然后再教授患者及其家屬徒手淋巴引流手法，囑其傷口愈合后自行進行按摩。徒手淋巴引流方法：(1)開通淋巴通路。患者放松身心，用手掌的大魚際肌(拇指根部、下至掌跟，伸開手掌時明顯突起的部位)或聯合使用食指、中指、無名指作靜止旋轉動作，按摩淺表層淋巴結，力度以感受舒適為宜。從頸部淋巴結區開始按摩，從上至下，依次至鎖骨、腋窩、肘窩、胸部、背部及腹股溝部的淋巴結區，每次約10 min，每天2次。(2)舒緩瘢痕組織。用手掌大魚際肌或食指、中指、無名指三指按壓瘢痕、胸部及腋窩部位，以舒緩瘢痕組織、疏松結締組織，減輕因其攣縮導致的淋巴液流動障礙及肩關節活動度下降，每次約6 min，每天2次。(3)淋巴引流。同樣以手掌大魚際肌或食指、中指、無名指三指，用旋轉、勺狀推進的手法沿患側淺表淋巴管從遠心端向近心端依次按摩，從胸部傷口開始，將傷口上側淋巴液向健側鎖骨上下淋巴結區或腋窩淋巴結區推送，傷口下側的淋巴液則推向同側腹股溝淋巴結區，上臂內側(身體正面)的淋巴液往鎖骨上淋巴結區推送，背面的淋巴液則向背部推送或經背部引流至同側腹股溝淋巴結區，肘窩、前臂、手掌、手背處的淋巴液均引流至上臂外側。按摩力度以不造成局部皮膚泛紅為宜。

1.3觀察指標

1.3.1上肢淋巴水腫發生情況 (1)醫護人員觀察并統計兩組患者干預期間上肢淋巴水腫(上肢皮膚和皮下組織增生，皮皺加深，皮膚增厚變硬粗糙，并可有棘刺和疣狀突起，外觀似大象皮膚)發生率。(2)依據《乳腺腫瘤學》標準[8]，評估兩組淋巴水腫程度。輕度水腫：水腫周徑最大處與健側同部位差值小于3 cm，水腫部位局限于上臂近端；中度水腫：水腫周徑最大處與健側同部位差值為3～6 cm，影響范圍波及前臂、手背等；重度水腫：水腫周徑最大處與健側同部位差值大于6 cm，波及整個上肢，上臂、肩關節活動受限。

1.3.2干預效果 根據《淋巴水腫-診斷與治療》標準[9]評估兩組干預效果。顯效：淋巴水腫完全消失；有效：水腫部位最大周徑減小率大于或等于50%[減小率=(干預前最大周徑-干預后最大周徑)/干預前最大周徑]；無效：淋巴水腫情況與干預前相比無明顯差異。干預效果=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.3臨床滿意度 采用本院自制的滿意度問卷，于干預2周后進行評估。問卷包含40項條目，每項0～2分，不滿意計0分，一般滿意計1分，非常滿意計2分，總分0～80分。71～80分為非常滿意，61～70分為一般滿意，0～60分為不滿意。臨床滿意度=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。問卷Cronbach′s α為0.862，CVI為0.896，具有良好信效度。

2 結 果

2.1上肢淋巴水腫情況 觀察組患者上肢淋巴水腫發生率低于對照組，水腫程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者上肢淋巴水腫情況[n(%)]

2.2上肢淋巴水腫患者的干預效果 觀察組上肢淋巴水腫患者的干預效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組上肢淋巴水腫患者的干預效果比較[n(%)]

2.3臨床滿意度 觀察組患者臨床滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床滿意度比較[n(%)]

3 討 論

研究表明，早期診療能有效改善乳腺癌患者生存狀態[10]。目前，國內針對未累及其他臟器的患者主要采用改良根治術治療，但是，清掃腋窩淋巴結會相應減少淋巴管路，導致淋巴液循環障礙，容易使其阻滯在細胞間隙，從而增加淋巴水腫風險[11]。為了提高患者預后情況，預防淋巴水腫顯得尤為重要。研究顯示，淋巴水腫可發生于術后近期及遠期，且在術后1年內發生率呈上升趨勢，慢性淋巴水腫則更是遷延難愈。因此，及早實施預防措施是改善患者預后的有效途徑。臨床上通常采用健康宣教結合上肢功能鍛煉，但大量實例表明，這對淋巴水腫的預防效果有限，有待于進一步提高。本研究通過將徒手淋巴引流結合上肢功能應用于乳腺癌術后患者，取得了較為滿意的效果。

本研究顯示，觀察組患者上肢淋巴水腫發生率低于對照組(P<0.05)，水腫程度輕于對照組(P<0.05)。說明徒手淋巴引流結合上肢功能鍛煉應用于乳腺癌手術患者可有效改善其上肢淋巴水腫發生情況。徒手淋巴引流是一種簡單、無創的干預方式，淋巴清掃后破壞了原淋巴組織正常的結構，淋巴液容易阻滯在皮下組織，無法進行有效循環[12]。而徒手淋巴引流法與簡單的深部肌肉按摩不同，其主要通過對淺表淋巴進行按摩，以打通淋巴通路、舒緩瘢痕組織，其次近心端到遠心端的按摩能將流滯在局部組織中的淋巴液重新推回血液，從而促進淋巴循環，改善其生理功能，達到預防淋巴水腫的目的[13]。研究同時顯示，觀察組上肢淋巴水腫患者干預效果優于對照組(P<0.05)。進一步說明徒手淋巴引流結合上肢功能鍛煉應用于乳腺癌手術患者可有效提高干預效果，具有良好的應用價值。

本研究發現，觀察組患者臨床滿意度高于對照組(P<0.05)。一般而言，患者的臨床滿意度與疾病治療及預后狀況息息相關[14]。研究中兩組因采用同種方式進行治療，故不存在治療效果上的差異性，但因采用不同的預防措施，觀察組上肢淋巴水腫發生率及嚴重程度均低于對照組，觀察組臨床滿意度高于對照組，這也從側面說明了徒手淋巴引流結合上肢功能鍛煉能更好地改善患者預后[15]。

綜上所述，徒手淋巴引流結合上肢功能鍛煉應用于乳腺癌手術患者可有效改善其上肢淋巴水腫發生情況，提高干預效果及臨床滿意度，值得推廣應用。