醫養結合機構失能老人長期照護需求及滿意度研究*

張 虹，沈 軍

(重慶醫科大學護理學院 400046)

近年來，隨著人口老齡化加劇，失能老年人日益增多，對長期照護多樣化、個性化需求增長[1]，對醫養結合機構專業服務能力和服務質量提出了更高的要求。有研究指出，現有養老機構星級評定不能充分反映老人及家屬意見，應將服務滿意度納入評級考量維度[2]。北京市將服務對象滿意度作為衡量養老機構服務質量的重要指標，由第三方專業機構對養老機構老年人及家屬等滿意度進行統一測評，獲得政府補貼年度滿意率需達到85%以上[3]。本研究旨在調查醫養結合機構失能老人長期照護需求及滿意度現狀，為不斷改進失能老人服務質量提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年5-7月采用隨機整群抽樣法在重慶市南北區域內各選取1家國家醫養結合試點單位進行實地走訪調查。納入標準：(1)年齡60歲以上；(2)入住時間大于或等于6個月；(3)生活不能完全自理，需要由他人提供部分或全部照護者；(4)同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：有精神疾病、認知功能障礙等無法進行正常交流的老人。本研究共發放問卷320份，回收有效問卷293份，有效率為91.6%。

1.2方法

1.2.1研究工具 采用自行設計的一般資料問卷及曹培葉等[4]研制的失能老人長期照護需求量表進行調查。調查項目包括：(1)一般資料，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、失能程度等；(2)醫養結合機構失能老人長期照護需求及滿意度，包括日常生活照料、基礎醫療護理、專科醫療護理、健康指導、精神慰藉、社會參與共6個維度、38個條目，采用Likert 5級評分法對每個條目進行選擇，需求從“不需要”到“非常需要”賦值1～5分，滿意度從“很不滿意”到“很滿意”賦值1～5分，需求評分越高代表需求程度越高，滿意度評分越高代表滿意度越高。

1.2.2調查方法 對課題組成員進行統一培訓，對失能老人進行問卷調查。由失能老人自行填寫，因體弱、視力下降、文化程度低等原因無法自行填寫者由調查員代為填寫，并于調查完成后進行核對。

2 結 果

2.1醫養結合機構失能老人長期照護需求及滿意度情況 醫養結合機構失能老人長期照護需求前3的條目為提供行為安全指導(4.73±0.45)分、提供老年常見慢性病預防指導(4.01±0.36)分、提供運動鍛煉指導(3.99±0.75)分，滿意度前3位及后3位的條目為提供行為安全指導(4.48±0.50)分、提供老年常見慢性病預防指導(4.44±0.51)分、協助沐浴(4.15±0.44)分、提供睡眠及休息指導(2.52±0.50)分、提供營養飲食指導(2.27±0.45)分、提供運動鍛煉指導(2.19±0.39)分。醫養結合機構失能老人對基礎醫療護理、健康指導需求較高，對基礎醫療護理、日常生活照料滿意度較高，見表1。

表1 醫養結合機構失能老人長期照護需求及滿意度情況分)

2.2醫養結合機構失能老人長期照護滿意度分析 文化程度、婚姻狀況、主要經濟來源、失能程度、入住時長、費用支付方式、子女情況等，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。以醫養結合機構失能老人長期照護滿意度總分為因變量，以因素分析中有統計學意義的指標為自變量，進行多元逐步回歸分析，變量賦值見表3。費用支付方式、失能程度、文化程度、子女情況是影響醫養結合機構失能老人長期照護滿意度的主要影響因素，見表4。

表2 醫養結合機構失能老人長期照護滿意度單因素分析

續表2 醫養結合機構失能老人長期照護滿意度單因素分析

表3 變量賦值情況

表4 醫養結合機構失能老人長期照護滿意度影響因素的多元線性回歸分析

續表4 醫養結合機構失能老人長期照護滿意度影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1醫養結合機構失能老人長期照護需求情況 醫養結合機構失能老人對于基礎醫療護理及健康指導需求最高，而對日常生活照料需求低于其他研究[5-6]，可能與醫養結合機構有效整合養老資源，在人員配置上優于普通養老機構，能有效滿足失能老人的日常生活照料需求。本研究中81.6%的失能老人患4種以上基礎疾病，由于基礎疾病因素失能老人相對自理老人對于自身健康更為關注，74.4%的老人失能程度為輕度，對專科醫療護理需求較低。失能老人由于體弱、視聽力下降等原因[7]，機構開展的社會活動無法參與或參與質量不高導致社會參與積極性不高，因而對社會參與需求較低。失能老人需求前3位的條目為提供行為安全指導、提供老年常見慢性病預防指導、提供運動鍛煉指導，可能與失能老人由于多種慢性疾病并存，如骨質疏松、關節炎等原因導致步態不穩，易發生跌倒、墜床等不良事件，因而對其需求更強。因而在醫養結合機構中應加強對失能老人基礎醫療護理及健康指導，指導失能老人每周完成2～3次，持續時間超過6個月的力量和平衡練習[8]，在跌倒易發生的臥室和浴室注意行為安全[9]。機構中存在因擔心失能老人運動鍛煉和行為安全而限制其活動，反而導致功能下降和失能程度加重的現象[10]。醫養結合機構中由于開設的社會活動多針對自理老人，失能老人由于體弱、視聽力下降、行動不便等原因無法參加或參加積極性不高，可開設針對失能老人特點的活動，在活動中提供支持和指導[11]。

3.2醫養結合機構失能老人長期照護滿意度情況 醫養結合機構失能老人在基礎醫療護理與日常生活照料滿意度最高，與其他報道滿意度最高項目為日常護理基本一致，可能與醫養結合機構將“醫”與“養”有效結合，更能滿足失能老人對于醫療護理的需求，其中對于行為安全、慢性病指導、協助沐浴滿意度最高，可能與失能老人由于基礎疾病多，易發生行為安全事件，機構宣教指導多有關。對睡眠休息、營養飲食、運動鍛煉指導滿意度最低，與相關研究[12-13]結果一致。調查中，失能老人多由于自身疾病因素如骨質疏松、關節炎等引發疼痛導致夜晚入睡難，以及室友打鼾、起夜頻繁等導致睡眠休息質量差，失能老人飲食多由食堂統一提供，但未考慮到失能老人疾病特點等，如糖尿病飲食，導致血糖控制不佳，失能老人由于身體原因常留于房內或進行簡單的手指操鍛煉，但失能老人普遍希望通過日常鍛煉延緩身體機能下降，因此對其需求較高。由于養老護理人才短缺、流動性大、工作滿意度低等因素[14]，醫養結合機構中護士配比少且非護理性工作多，對失能老人進行健康指導不足，而護理員由于缺乏醫學背景知識，對失能老人健康指導需求不能有效評估及正確指導。因此，在醫養結合機構中應定期對養老護理人員進行醫療護理知識培訓及考核，整合護士非護理性工作，使醫養結合機構中的護理人員能對失能老人的照護需求進行及時有效評估及指導。與高校建立合作關系，以學生主導的跨專業咨詢增強失能老人護理和加強學生教育，以緩解養老人力資源緊張及健康指導不足的情況[15-16]。

3.3醫養結合機構失能老人長期照護滿意度影響因素 本研究結果顯示，醫養結合機構費用支付由醫保報銷、公費的失能老人滿意度高于自費失能老人，可能與通過醫保報銷及公費支付費用的失能老人經濟壓力相對自費失能老人較輕，對于入住醫養結合機構心理負擔較小，能積極參與護理、社會活動中有關。經濟資源占有少、壓力大的老年人，長期照護需求及未滿足需求多[17]，但現存體制下各地醫養結合養老費用政策差異大，在未納入醫保報銷的醫養結合機構，由于護理費、床位費、治療費等加重失能老人的養老負擔，因此，長期護理保險納入社保和商業保險，實現異地醫保報銷，整合支付和醫療服務[18]，可有效提升長期照護質量及滿意度。本研究顯示有子女的失能老人長期照護滿意度高于無子女的失能老人，可能與有家庭網絡支持的失能老人精神有依托、無被拋棄感，能主動積極適應機構生活有關。在醫養結合機構居住的失能老人包括未婚及“三無老人”，家庭支持系統較弱，失能老人孤獨感增強，有研究顯示[19]，在與人有關的因素中，孤獨感是養老院老年人滿意度的最強預測因素。當老年人居住地點由家庭轉為醫養結合機構時，與家庭親人間關系發生顯著變化，且這些變化影響老人角色滿意度等[20]。因此，醫養結合機構應注意失能老人家庭網絡支持，多元化家庭支持方式對失能老人中無子女的特殊群體，通過增加機構社交機會，增強失能老人與他人建立友誼以彌補家庭支持系統弱化，提升失能老人的長期照護滿意度。

本研究顯示，失能程度越重，對長期照護滿意度越高，與王曉慶[21]的研究結果一致，可能與失能程度加重，對于日常生活照料、醫療護理、健康指導等需求增加有關。輕度失能老人自理能力高于中度、重度失能老人，且失能老人雖生活需部分或全部協助，但多數失能老人仍希望自理，但在機構中存在因擔心失能老人發生跌倒等不良事件，減少或限制失能老人活動的現象，導致功能下降甚至致殘。因而，醫養結合機構應在滿足失能老人對日常生活、醫療護理、健康指導等需求的基礎上，鼓勵失能老人自理，尊重不同程度失能老人的個性化需求。本研究顯示，文化程度在專科以上的失能老人長期照護滿意度高于小學文化的失能老人，可能與文化程度較高的失能老人能合理安排生活、理解自身疾病變化、有效配合醫務人員有關。王曉慶[21]研究顯示，高中及以上文化程度老年人滿意度低于初中及以下，本研究中所調查醫養結合機構為國家醫養結合試點單位，機構環境、設施及護理人員服務態度方面都優于普通養老機構，且大專及以上文化程度的失能老人多為職工醫保，經濟壓力相對較小，有穩定的愛好，如每日讀報、晨練、寫字、參加歌唱隊等，對生活能合理安排，較能理解醫護人員工作，配合度好，而小學文化的失能老人養老負擔相對較大，愛好多為棋牌、看電視等活動，安排個人生活能力低于大專以上失能老人，學文化程度失能老人滿意度低于大專以上失能老人。 因而，在醫養結合機構中對于文化程度較低的失能老人，應鼓勵失能老人保持、發展愛好，指導失能老人安排個性化生活。

綜上所述，醫養結合是滿足失能老人長期照護需求的較好模式，失能老人對醫養結合機構長期照護滿意度較高，但對睡眠及休息、營養飲食、運動鍛煉滿意度低，且受費用支付方式、失能程度、文化程度、是否有子女影響。應在現有醫保政策下，整合支付方式，減輕失能老人長期照護負擔，及時評估并滿足失能老人長期照護需求，并對失能老人個性化生活進行指導。