EN-DCR術中隧道式吻合法的療效探討

張詠　陳琳　李沙

[摘要] 目的 探討鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術（EN-DCR）中隧道式吻合法的臨床療效。方法 方便選取2015年12月—2016年12月在漢口愛爾眼科醫院就診的166例（176眼）慢性淚囊炎患者作為研究對象，隨機分為兩組，對照組83例（88眼），實驗組83例（88眼）。對照組術中沿骨緣將淚囊切開，使黏膜瓣進行傳統的翻轉式吻合，實驗組術中將淚囊做一“Y”型切口，使淚囊粘膜與周邊鼻黏膜呈隧道式吻合。隨訪至術后6個月，分別在術后3周、3個月及6個月時行鼻內鏡檢查，觀察患者術后淚囊造口生長情況，分析隧道式吻合法在EN-DCR術后的療效。 結果 術后3周時兩組病例無明顯差異，術后3個月時發現對照組有9例（10眼）患者造口處出現肉芽組織，5例（5眼）患者出現造口閉鎖，實驗組有5例（5眼）患者造口處出現肉芽組織，1例（1眼）患者出現造口閉鎖;術后6月時對照組有8例（8眼）出現不同程度的造口處肉芽形成及造口回縮呈細梭狀，9例（9眼）患者出現造口閉鎖，實驗組有2例（2眼）患者出現造口閉鎖，4例（4眼）患者出現造口處肉芽增生，其他造口均未見明顯回縮，對比兩組之間差異有統計學意義（χ2=4.751 5，P=0.029<0.05）。 結論 EN-DCR術中隧道式吻合法使淚囊造口向四周牽拉式生長，能有效的降低淚囊造口處肉芽組織的形成，同時能有效持久的控制造口的回縮及變形。

[關鍵詞] EN-DCR;隧道式吻合法;淚囊造口;牽拉式生長

[中圖分類號] R735? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）09（b）-0008-04

Therapeutic Effect of Tunnel-type Anastomosis in EN-DCR

ZHANG Yong， CHEN Lin， LI Sha

Wuhan Aier Eye Hospital， Hankou Hospital， Wuhan， Hubei Province， 420000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of tunnel anastomosis in nasal endoscopic dacryocystorhinostomy （EN-DCR）. Methods Convenient select a total of 166 patients （176 eyes） with chronic dacryocystitis who were admitted to Hankou Aier Eye Hospital from December 2015 to December 2016 were randomly divided into two groups： 83 patients （88 eyes） in the control group. 83 patients （88 eyes） in the experimental group. In the control group， the lacrimal sac was cut along the bone margin， and the mucosal flap was traditionally inverted. The experimental group was treated with a “Y” incision to make the lacrimal sac mucosa and the surrounding nasal mucosa tunnel-matched. Endoscopic examination was performed at 3 weeks， 3 months， and 6 months after surgery to observe the growth of the lacrimal sac in the postoperative period. The tunnel anastomosis in EN-DCR effect was analyzed. Results There was no significant difference between the two groups at 3 weeks after operation. At 3 month affer operation In the control group， 9 cases （10 eyes） showed granulation tissue at the stoma， and 5 patients （5 eyes） had stoma occlusion. There were 5 cases （5 eyes） with granulation tissue at the stoma， and 1 case （1 eye） with stoma occlusion. At 6 months after operation， 8 cases （8 eyes） in the control group showed different degrees of granulation at the stoma. And the stoma retracted in a fine fusiform shape， 9 patients （9 eyes） had stoma occlusion， 2 patients （2 eyes） in the experimental group had stoma occlusion， and 4 patients （4 eyes） had granulation at the stoma. There was no significant retraction in other stomas， and the difference between the two groups was statistically significant （χ2=4.751 5， P=0.02 9 <0.05）. Conclusion The tunnel-type anastomosis method in EN-DCR can cause the lacrimal sac to grow around the sac， which can effectively reduce the formation of granulation tissue at the lacrimal ostomy， and can effectively control the retraction and deformation of the stoma.

[Key words] EN-DCR; Tunnel anastomosis; Lacrimal sac stoma; Pull-type growth

慢性淚囊炎是臨床眼科中常見病，嚴重影響患者的日常生活[1]。隨著生活水平的提高與內鏡技術的高速發展，鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術已成為臨床治療慢性淚囊炎的首選治療方法[2]。1904年Toti首先采用經鼻外路進行慢性淚囊炎的淚囊鼻腔吻合術，此后很長一段時間內，臨床上基本采用此種傳統的術式，但該術式創傷較大，且面部遺留疤痕，大多數患者都無法接受。1988年Rice首先用鼻內鏡在尸體上進行淚囊鼻腔造口手術的解剖研究;1989年McDonogh等在活體上實施了經鼻淚囊造口手術，隨后引發了一場鼻內鏡風潮，使鼻內鏡的發展日新月異，目前已廣泛應用于眼科淚道系統[3]，徹底解決了淚道病患者術后顏面部創傷及疤痕問題。但由于目前技術的轄制，術后很多患者多多少少的出現了造口的回縮、粘連以及肉芽增生等問題[4]。漢口愛爾眼科醫院將2015年12月—2016年11月收治的166例（176眼）慢性淚囊炎患者的其中83例（88眼）行隧道式吻合法，取得較好的療效，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取慢性淚囊炎患者166例（176眼），男性21例（21眼），女性145例（155眼）;年齡23～68歲，平均（45.46±13.22）歲;溢淚病程6個月～30年，平均82.4個月，其中行翻轉式吻合法手術患者83例（88眼），男性10例（10眼），女性73例（78眼）;行隧道式吻合法手術患者83例（88眼），男性11例（11眼）;女性72例（77眼）。兩組患者男女分配具有可比性（χ2=0.054;P=0.816 >0.05）。

術前均行淚道沖洗，淚道探通檢查。排除淚點、淚小管、淚總管阻塞。確定阻塞程度以及部位。經鼻內鏡檢查排查鼻息肉、嚴重鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎及化膿性鼻炎等因素。所有患者均無血液異常因素，且均于術前被告知手術方式和可能的風險，所有患者均表示理解并簽署手術同意書。該研究所選病例均已通過倫理委員會批準。

1.2? 治療方法

①材料 膨脹海綿、明膠海綿、福愛樂醫用膠。

②術前使用苯巴比妥鈉注射液及蛇毒血凝酶注射液鎮靜止血。倍諾喜及副腎混合液浸潤棉片，填塞中鼻道，收縮麻醉鼻粘膜。

1.3? 手術方式

鼻內鏡下鼻腔淚囊吻合術（EN-DCR）

局麻后切開鼻粘膜，暴露骨窗、暴露淚囊。兩組淚囊切開方式及吻合方法如下：①翻轉式吻合：用探針指引自下淚點進入淚囊，將淚囊內側壁垂直切開，見沖洗液涌出，沖洗通暢，將切開的淚囊內側壁膜向鼻腔翻轉，與鼻黏膜吻合[5]。

②隧道式吻合：將淚囊沿近端骨緣垂直切開，將切開的淚囊黏膜瓣自中段向后上方剪開（圖1），做一斜行分離（以左側淚囊切口為例，呈“Ч”型，右側則呈鏡面反相），再將淚囊黏膜瓣分開，近U形淚囊瓣向上翻轉與穹窿部鼻黏膜吻合（圖2，圖3），下方淚囊瓣向后翻轉與中鼻道的鼻黏膜吻合，吻合口使用生物膠粘合，使淚囊造口呈隧道樣開放。

兩組患者淚囊及鼻粘膜吻合完成后，使用福愛樂醫用膠粘合吻合處的粘膜，造口內注入典必殊眼膏后塞入合適大小的膨脹海綿，明膠海綿填塞鼻腔止血。

③術后處理每位患者均于術后1周取出膨脹海綿，注入典必殊眼膏，造口內塞入明膠海綿;術后3周、3個月、6個月按時復查，行鼻內鏡檢查及相關并發癥處理。

1.4? 療效判定標準

觀察術后造口處是否有息肉及肉芽組織增生情況、造口是否有粘連及粘連程度、造口形狀以及是否有回縮等，判定標準如下：

①造口形態佳，周邊無增生及粘連閉鎖情況，淚道沖洗通暢無返流;

②造口未閉鎖，但造口處有肉芽增生，造口形態欠佳似有部分粘連，淚道沖洗通暢或沖洗液能入咽但有反流;

③造口基本閉鎖，或有肉芽組織增生覆蓋，淚道沖洗不通暢或僅少量沖洗液自造口流出。

①、②均為有效;①為臨床治愈;③為未愈。

1.5? 統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據統計學分析，計數資料[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

術后3周時兩組患者造口生長情況可，無明顯差異，部分患者造口邊界欠清，稍模糊;術后3個月時，對照組有9例（10眼）患者造口處出現肉芽組織，5例（5眼）患者出現造口閉鎖;實驗組有5例（5眼）患者造口處出現肉芽組織，1例（1眼）患者出現造口閉鎖，見表1。

術后6個月時，對照組有8例（8眼）出現不同程度的造口處肉芽形成及造口回縮呈細梭狀，9例（9眼）患者出現造口閉鎖;實驗組有2例（2眼）患者出現造口閉鎖，4例（4眼）患者出現造口處肉芽增生，但所有造口均呈近圓形且未見明顯回縮，見表1。

術后3個月及術后6個月有效及臨床治愈情況對比差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

研究證明，影響內鏡下鼻腔淚囊吻合術成功的關鍵在于確定定位以及吻合口的處理上。如何準確定位需要操作者全面的熟悉掌握淚道解剖結構，為基礎性技術;如何完美的處理吻合口，目前為止還未有較為統一及官方的言論，所以吻合口的改良處理方法成為了提高EN-DCR術預后效果及成功率的關鍵點[6]，骨窗太小和術后吻合口黏膜瘢痕及肉芽形成被認為是造成手術失敗的兩個主要因素[7-9]。目前較為一致的意見為骨窗應至少1 cm× 1 cm大。但對如何處理黏膜瓣，盡量減少裸露的骨窗以有效控制吻合口瘢痕的生成，仍意見不一，雖有不同的改良方式，但多數改良黏膜瓣只能有效地覆蓋骨窗的前緣或者后緣，卻不能有效覆蓋骨窗的上、下緣[10]。劉曉峰等[11]對60眼（72例）慢性淚囊炎患者采用“V”型鼻黏膜瓣法，將保留的鼻黏膜由前向后制備成橫“V”形的上、下兩瓣，并由后向前分別經骨窗上、下緣向前緣貼覆，治愈67眼，約93%。該型鼻黏膜瓣既能充分覆蓋骨窗后緣和上下兩緣，也能最大限度地覆蓋骨窗前緣的裸露骨質。但是過度生長的鼻黏膜易覆蓋淚囊造口，并不能完全與切開的淚囊瓣吻合[12]。