論拒絕診療權(quán)及其法制化

摘要：面對(duì)當(dāng)下中國(guó)緊張的醫(yī)患關(guān)系，拒絕診療權(quán)研究必須跨越單純的醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理探討，轉(zhuǎn)而從法學(xué)層面闡明。拒絕診療權(quán)是由醫(yī)師所享有的，在法定特殊情形下拒絕對(duì)患者實(shí)施診斷和治療的個(gè)人權(quán)利。拒絕診療權(quán)在我國(guó)的法制化不僅具有必要性和合理性，還有一定的制度基礎(chǔ)，具有可行性。在立法模式上，可采取先在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中確立這一新型權(quán)利，再由其他制度予以配套完善的策略。但在避免拒絕診療權(quán)濫用方面則需要用法定性、不得拒絕危急患者、可替代診療、明示告知等四個(gè)原則予以規(guī)制。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系;新型權(quán)利;拒絕診療權(quán);拒絕診療情形

基金項(xiàng)目：河南省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“互聯(lián)網(wǎng)金融監(jiān)管協(xié)調(diào)法律機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2017BFX018）;河南省教育廳人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目“基于存款保險(xiǎn)條例的銀行監(jiān)管權(quán)配置研究”（2019-ZZJH-017）;河南省科技廳軟科學(xué)項(xiàng)目“科技類(lèi)社會(huì)組織參與河南省精準(zhǔn)扶貧的路徑創(chuàng)新研究”（182400410497）

中圖分類(lèi)號(hào)：D922.16 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1003-854X（2019）10-0137-04

無(wú)論是從數(shù)千年的醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理還是從人道主義精神角度來(lái)看，醫(yī)師拒絕診療患者似乎都是不道德的。在醫(yī)事法領(lǐng)域出現(xiàn)了“患者權(quán)利擴(kuò)張”的趨勢(shì)后，拒絕診療權(quán)研究愈發(fā)式微。然而，對(duì)醫(yī)師職業(yè)人為的“道德過(guò)載”只能換取心理層面的些許安慰，并無(wú)助于緩解現(xiàn)實(shí)中緊張的醫(yī)患關(guān)系。當(dāng)下中國(guó)，一面是醫(yī)鬧盛行，醫(yī)師人身、人格等合法權(quán)益處于嚴(yán)重威脅之下;另一面則是由于規(guī)制缺乏，一些醫(yī)師出于避險(xiǎn)、逐利目的隨意拒絕診療患者。面對(duì)這種困境，拒絕診療權(quán)研究必須跨越單純的醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理探討，轉(zhuǎn)而從法律角度明確醫(yī)師與患者之間相應(yīng)的權(quán)利義務(wù)，以達(dá)定分止?fàn)幹康摹?/p>

一、作為應(yīng)有權(quán)利的拒絕診療權(quán)

若從醫(yī)療實(shí)踐視角考察拒絕診療權(quán)，可將其視為一種應(yīng)有權(quán)利。應(yīng)有權(quán)利是指“權(quán)利的初始狀態(tài)，它是特定社會(huì)的人們基于一定的物質(zhì)生活條件、傳統(tǒng)而產(chǎn)生出的權(quán)利需要，是主體認(rèn)為或被承認(rèn)應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利”①，其是一種法外權(quán)利，一種非法定權(quán)利。

拒絕診療權(quán)的主體包括拒絕診療法律關(guān)系中的權(quán)利主體和義務(wù)主體。學(xué)界對(duì)于拒絕診療權(quán)的義務(wù)主體——患者，并無(wú)爭(zhēng)議。然而，對(duì)于拒絕診療權(quán)的權(quán)利主體是誰(shuí)則沒(méi)有達(dá)成共識(shí)：有觀點(diǎn)認(rèn)為拒絕診療權(quán)應(yīng)由醫(yī)方（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和其他醫(yī)療工作者）享有;有觀點(diǎn)認(rèn)為拒絕診療權(quán)應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有;還有觀點(diǎn)認(rèn)為拒絕診療權(quán)只由醫(yī)師享有。面對(duì)這些爭(zhēng)論，要先厘清醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師和其他醫(yī)療人員三者之間的關(guān)系。一般認(rèn)為，醫(yī)方與患方之間的醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系是一種“特殊的民事關(guān)系”，其中既有規(guī)定提供和接受醫(yī)療服務(wù)的普通民事合同關(guān)系成分，又有因醫(yī)療機(jī)構(gòu)肩負(fù)維護(hù)公共衛(wèi)生職能而產(chǎn)生的公共義務(wù)成分。醫(yī)患法律關(guān)系并不等于醫(yī)師與患者之間的法律關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)合同的雙方當(dāng)事人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方，醫(yī)師并不參與其中。醫(yī)師和患者之間是基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)而產(chǎn)生的特殊權(quán)利義務(wù)關(guān)系。② 因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在拒絕對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)所依據(jù)的理由是不同的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)的主要依據(jù)是其與患方簽訂的醫(yī)療服務(wù)合同。在實(shí)踐中，患方嚴(yán)重違約的情況主要有：一是拒繳或拖欠醫(yī)療費(fèi)用。患者繳納費(fèi)用的義務(wù)不僅基于合同規(guī)定，也有現(xiàn)行政策的支持;二是患者偽造假冒身份。例如，有的患者及家屬要求用自己的醫(yī)保卡或公費(fèi)醫(yī)療卡為其家屬看病付費(fèi)等，醫(yī)院均可以按照醫(yī)療服務(wù)合同中有關(guān)主體的約定予以拒絕提供診療服務(wù)③;三是患方嚴(yán)重破壞診療秩序，即患方?jīng)]有遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常診療秩序的行為。綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)有拒絕對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，但是這一權(quán)利不能稱(chēng)之為“拒絕診療權(quán)”，而是基于合同而產(chǎn)生的抗辯權(quán)。筆者認(rèn)為，只有醫(yī)師才享有拒絕診療權(quán)。首先，拒絕診療權(quán)利的存在必然對(duì)應(yīng)于診療義務(wù)的存在。拒絕診療權(quán)享有的前提必須是主體具有診療的義務(wù)。《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》）規(guī)定，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平”。診療和拒絕診療法律關(guān)系形成的直接動(dòng)因不是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)法律合同，而是因?yàn)榉傻囊?guī)定。其次，醫(yī)師在診療中的主導(dǎo)地位使之有權(quán)決定拒診。醫(yī)師在實(shí)際的醫(yī)療中有權(quán)掌控診療的節(jié)奏，有權(quán)決定診療是否可以繼續(xù)進(jìn)行。再次，如果將拒絕診療權(quán)當(dāng)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，那么大量獨(dú)立行醫(yī)者，比如私人診所醫(yī)師的拒絕診療權(quán)其實(shí)就被剝奪了。最后，將拒絕權(quán)權(quán)利主體界定為醫(yī)師可以縮小拒絕診療的范圍，即某患者在被醫(yī)師拒診后還可以在同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受其他的醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)。拒絕診療權(quán)客體是指拒絕診療行為。在本文語(yǔ)境下，“拒絕診療”并非是指患者“拒絕接受診療”，而是指醫(yī)師“拒絕施加診療”④。“拒絕”是指醫(yī)方具有適當(dāng)診療條件與技術(shù)，由于一些主觀因素，不愿意為患者實(shí)施診療。“診療”包括“診斷”和“治療”，是兩個(gè)不同的醫(yī)療過(guò)程。在廣義上，診療是指包括診斷、治療、麻醉、手術(shù)、輸血等具體的醫(yī)療過(guò)程。⑤ 以往的拒絕診療權(quán)研究中，有些研究將拒絕診療權(quán)簡(jiǎn)稱(chēng)為“拒診權(quán)”，這種簡(jiǎn)化容易導(dǎo)致歧義，使人產(chǎn)生醫(yī)師拒絕的范圍僅僅局限于診斷階段的臆想。拒絕診療權(quán)一詞，可以宣示醫(yī)師的拒絕的范圍是廣泛的，并不單單局限于治療，而是拒絕提供幾乎所有一切醫(yī)療服務(wù)。⑥

因此，拒絕診療權(quán)的內(nèi)容就是圍繞拒絕診療行為而在醫(yī)師與患者之間形成的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。在特定情形下，醫(yī)師行使拒絕診療權(quán)之后，患者將不能再要求該醫(yī)師為其提供醫(yī)療服務(wù);只待特定情形消除后，方能要求再次為其提供醫(yī)療服務(wù)。拒絕診療權(quán)可以定義為是由醫(yī)師所享有的，在某些法定情形下，拒絕對(duì)患者實(shí)施診斷和治療的權(quán)利。

二、拒絕診療權(quán)法制化的正當(dāng)性

從理論依據(jù)來(lái)看，在西方國(guó)家，依照民事法律中意思自治原則，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在不享受公共資金資助的情況下享有絕對(duì)的拒絕診療權(quán)，即可以不提供任何理由拒絕診療一切患者。例如在美國(guó)，患者不能強(qiáng)迫醫(yī)師為其提供醫(yī)療服務(wù)。在這種情況下，私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的拒絕診療只是道德問(wèn)題，而非法律問(wèn)題。在公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，國(guó)外對(duì)拒絕診療的研究多體現(xiàn)為對(duì)“醫(yī)師選擇權(quán)”或“患者歧視”的社會(huì)學(xué)研究，兩者主要目的都是討論醫(yī)師是否有權(quán)對(duì)患者區(qū)別對(duì)待，只選擇對(duì)特定患者進(jìn)行診治。這些研究主題的產(chǎn)生是有其特定歷史背景的。20世紀(jì)80年代，艾滋病在西方世界大爆發(fā)，因此醫(yī)學(xué)界中出現(xiàn)了外科醫(yī)師是否有權(quán)拒絕為艾滋病患者或艾滋病病毒攜帶者進(jìn)行外科手術(shù)的討論;然而，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，在實(shí)踐中，醫(yī)師拒診范圍有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)，出現(xiàn)了大量的醫(yī)師對(duì)艾滋病感染高危人群（如同性戀者、靜脈注射吸毒者）、可能會(huì)產(chǎn)生額外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的人群（如過(guò)度肥胖的產(chǎn)婦、重度糖尿病患者、未接種疫苗的患兒）拒絕診療的事件，因而引發(fā)各種討論。

從現(xiàn)實(shí)需求來(lái)看，首先，拒絕診療權(quán)法制化有助于避免拒絕診療行為中的糾紛。我國(guó)法律并沒(méi)有明文授予醫(yī)師拒絕診療權(quán)，其還只能被視為一種來(lái)源于習(xí)慣的法外權(quán)利。在醫(yī)療實(shí)踐中運(yùn)用這種未經(jīng)法制化的權(quán)利，無(wú)論是對(duì)醫(yī)師還是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，都是充滿風(fēng)險(xiǎn)的。其次，拒絕診療權(quán)法制化有利于限制醫(yī)師權(quán)利濫用。由于醫(yī)師和患者之間不可避免地存在信息不對(duì)等，如果醫(yī)師想拒絕診療患者，完全可以利用信息不對(duì)稱(chēng)，欺瞞患者以達(dá)拒診目的。而拒絕診療權(quán)的有法可依則可以使這一權(quán)利被放置在法律的視野之內(nèi)，以限制醫(yī)師的權(quán)利濫用。再次，拒絕診療權(quán)法制化符合醫(yī)療科學(xué)的客觀發(fā)展規(guī)律。在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)師和患者之間在醫(yī)療科學(xué)知識(shí)方面存在巨大鴻溝，強(qiáng)行的診治或者完全按照患方意愿進(jìn)行的診治是違反醫(yī)療科學(xué)客觀規(guī)律的，可能會(huì)使患者承受巨大損害。⑦ 醫(yī)師應(yīng)該享有一定的決定、抉擇的權(quán)利，選擇是否要拒絕診療患者。

同時(shí)，拒絕診療權(quán)的法制化也不能缺乏醫(yī)學(xué)倫理的支撐。在自然法學(xué)派看來(lái)，拒絕診療權(quán)的法制化不僅是一個(gè)立法活動(dòng)，其還是一場(chǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理內(nèi)涵重新闡釋的活動(dòng)。⑧ 當(dāng)下，在拒絕診療權(quán)的研究過(guò)程中，學(xué)者援引醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理，大多是為了論證和說(shuō)明拒絕診療權(quán)與醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理相違背，為了證明醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理否定拒絕診療權(quán)的存在。然而，縱觀《希波克拉底誓言》《紐倫堡法典》《日內(nèi)瓦宣言》《國(guó)際醫(yī)學(xué)理論規(guī)范》《赫爾辛基宣言》《里斯本宣言》《患者權(quán)利宣言》等所有主流醫(yī)學(xué)職業(yè)理論的宣言和文件，并未找到任何有關(guān)醫(yī)師不得拒絕診療病人的規(guī)定。那么為何以往的論述會(huì)得出醫(yī)師拒絕診療和醫(yī)學(xué)職業(yè)倫理相違背的結(jié)論呢？原來(lái)，以往的論證犯了偷換概念的錯(cuò)誤，將“拒絕診療”與“損害患者利益”兩者等同了起來(lái)，想當(dāng)然地將拒絕診療和維護(hù)患者權(quán)益視為一對(duì)矛盾的存在。其實(shí)，醫(yī)師的拒絕和為患者謀福利兩者之間并不一定是矛盾關(guān)系。從邏輯的角度來(lái)看，可以將“拒絕診療”視為一個(gè)條件，“損害病人利益”視為一種結(jié)果。很明顯，“拒絕診療”這個(gè)條件既不是“損害病人利益”這個(gè)結(jié)果的充分條件，也不是這個(gè)結(jié)果的必要條件，兩者之間沒(méi)有直接因果關(guān)系。任何醫(yī)療職業(yè)倫理都沒(méi)有規(guī)定醫(yī)師必須選擇或不選擇何種手段以達(dá)到治病救人之目的。如果拒絕診療能夠?yàn)榛颊邘?lái)更大的好處，那也未嘗不可拒絕診療。即便有時(shí)候拒絕診療是為了保護(hù)醫(yī)師本身，那么對(duì)于醫(yī)師權(quán)益的維護(hù)其實(shí)在客觀上也促進(jìn)了患者群體福祉的增進(jìn)：擁有良好身體、精神條件的醫(yī)師將可以為更多患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

三、我國(guó)拒絕診療權(quán)法制化的制度基礎(chǔ)

考慮在立法上有條件地允許醫(yī)方拒絕診治，實(shí)際上保障了醫(yī)患雙方的共同利益，也符合相關(guān)法律法規(guī)的立法初衷。

第一，法律為拒絕診療權(quán)存在留有空間。我國(guó)現(xiàn)行法律對(duì)于醫(yī)師拒絕診療患者的相關(guān)規(guī)定采取劃紅線的方式，明確禁止醫(yī)師在患者處于急危和遭遇公共衛(wèi)生突發(fā)事件這兩種極端情況下拒診，對(duì)于其他情形并沒(méi)有作出規(guī)定。如果從純粹私法領(lǐng)域看待患者就醫(yī)行為，按照“法無(wú)禁止即自由”的精神，醫(yī)師只要不違反強(qiáng)行法所列舉的兩種例外情形，其拒絕診療的行為均應(yīng)該是合法的。當(dāng)然，我們不應(yīng)該忽視法律賦予醫(yī)師保障人民身體健康的義務(wù)，但是公益性義務(wù)不能被絕對(duì)化。我們沒(méi)有理由臆想醫(yī)療行為的公法效果必然凌駕于其私法效果之上。⑨“允許醫(yī)方在特定情形下、有限制地拒診非危急、特殊患者，正是為了更好地實(shí)現(xiàn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律明確保護(hù)的醫(yī)方人身安全、人格尊嚴(yán)、工作場(chǎng)所秩序等權(quán)益。”⑩

第二，契合病人義務(wù)之規(guī)定。在我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)事法律中有一些關(guān)于病人義務(wù)的規(guī)定，其中所蘊(yùn)含的精神其實(shí)與拒絕診療權(quán)是契合的，主要有：一是患者有積極配合治療的義務(wù)。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，“醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置的權(quán)利”，據(jù)此，患者負(fù)有配合醫(yī)師的診治和檢查義務(wù)。而在醫(yī)療實(shí)踐中，患者不配合診療是觸發(fā)醫(yī)師拒絕診療的一項(xiàng)很重要的原因。患者求醫(yī)問(wèn)診的目的是治愈疾病，醫(yī)師治療的目的是利用其知識(shí)和臨床技能保護(hù)并恢復(fù)患者的健康，這些目的能否有效達(dá)成，不僅取決于醫(yī)療行為是否妥當(dāng)，也同患者及其家屬的配合密切相關(guān)，需要通過(guò)在相互尊重、各行其責(zé)及誠(chéng)信可靠的基礎(chǔ)上的醫(yī)患伙伴關(guān)系而實(shí)現(xiàn)。由于拒絕診療權(quán)的缺乏，在醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)于患者違背積極配合治療的義務(wù)，醫(yī)師是難以掌控的，只能處于消極的應(yīng)對(duì)狀態(tài)。由此而產(chǎn)生的額外法律風(fēng)險(xiǎn)，最終則由醫(yī)師和醫(yī)院自行消化。{11} 二是患者有如實(shí)陳述有關(guān)信息的義務(wù)。患者不如實(shí)陳述與診療相關(guān)的信息會(huì)導(dǎo)致多種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)嚴(yán)重的法律后果。但是在實(shí)踐中，患者的這項(xiàng)義務(wù)卻是被廣泛破壞，比如，出借自己的醫(yī)療卡為他人就診的行為比比皆是。在拒絕診療權(quán)缺失的情形下，醫(yī)師不能拒絕診療，只能忍受和承擔(dān)由此帶來(lái)的額外醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與法律風(fēng)險(xiǎn)。三是患者有尊重醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。雖然我國(guó)法律中有相應(yīng)的規(guī)定，全社會(huì)應(yīng)尊重醫(yī)師，阻礙醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)，侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)師或者侵犯醫(yī)師人身自由、干擾醫(yī)師正常工作、生活的，依照法律規(guī)定處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。但是這些規(guī)定不足以保障醫(yī)師的權(quán)利，因?yàn)檫@些法律或者規(guī)定有時(shí)候大多是一種宣示的規(guī)定，不如適用拒絕診療權(quán)這種自力救濟(jì)的形式更加高效。

第三，醫(yī)師基本權(quán)益保障的要求。保護(hù)患者就診權(quán)益的同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師的基本權(quán)益是醫(yī)師拒絕診療情形的核心理念。對(duì)患者權(quán)益保護(hù)來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)相關(guān)規(guī)定已經(jīng)比較完備，無(wú)論是普通民事法律還是有關(guān)醫(yī)療的行政法律都存在大量保護(hù)患者權(quán)益的淵源。然而，在保護(hù)醫(yī)師的權(quán)益方面，相關(guān)制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，權(quán)利救濟(jì)方式也并沒(méi)有考慮到醫(yī)師職業(yè)的特點(diǎn)。例如，對(duì)于醫(yī)師的很多侵害是臨時(shí)的，突發(fā)的，危險(xiǎn)是持續(xù)性的，因此法律現(xiàn)行的事后型救濟(jì)方式解決醫(yī)師在當(dāng)下所面臨的困境是不足的，還要采取一些自力救濟(jì)。

第四，法律公平正義價(jià)值的體現(xiàn)。患者在規(guī)模化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，一般流程是先排隊(duì)掛號(hào)，選擇科室或者醫(yī)師。這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)榧缲?fù)公共健康保障職能而履行醫(yī)療合同的強(qiáng)制締約責(zé)任。醫(yī)師并沒(méi)有權(quán)利選擇診療什么樣的患者，而是無(wú)論什么樣的人都要面對(duì)。{12} 如果完全否定醫(yī)師的拒絕診療權(quán)，完全不允許醫(yī)師在任何情形下拒診，其實(shí)是忽視了在某些情況下醫(yī)方的正當(dāng)需求。因此，在患者享有絕對(duì)的就診權(quán)，絕對(duì)的自主決定權(quán)的情況下，給予醫(yī)師一定的拒絕診療權(quán)較為適當(dāng)、平衡。尤其是在某些情形下，比如當(dāng)患者正嚴(yán)重侵害醫(yī)務(wù)人員基本人權(quán)時(shí)，醫(yī)方實(shí)際上處于比患者更弱勢(shì)的地位{13}，此時(shí)若允許醫(yī)方拒診，則更能體現(xiàn)公平性。

四、我國(guó)拒絕診療權(quán)的行使原則

一項(xiàng)新的權(quán)利被創(chuàng)設(shè)出來(lái)，必須考慮到該權(quán)利有被濫用的可能性。因此，醫(yī)師在行使其拒絕診療權(quán)時(shí)至少應(yīng)該遵循以下原則：其一，法定性原則。指對(duì)于拒絕診療的情形應(yīng)由法律加以規(guī)定，一是拒絕診療權(quán)必須由法律所設(shè)定，其他文件無(wú)權(quán)自行設(shè)置;二是醫(yī)師行使拒絕診療權(quán)必須符合法定的拒診情形，而不得任意而為;三是其他配套法律也可能為拒絕診療權(quán)設(shè)置了一些限制性紅線，這些也是必須被遵守的。其二，不得拒絕危急患者原則。目前我國(guó)醫(yī)事法中已經(jīng)有了一些不得拒絕診治危急患者的規(guī)定，但是，僅僅這些規(guī)定對(duì)于規(guī)制拒絕診療權(quán)濫用是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。比如，在美國(guó)，各州的醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)都規(guī)定，醫(yī)患關(guān)系的終止必須在患者脫離急性診斷和治療階段后才能發(fā)生。他們對(duì)于“危急”的理解也有擴(kuò)大的趨勢(shì)（甚至包括患重癥后進(jìn)行手術(shù)后不久的患者和接受各種檢查的患者的診斷）。這些都是我國(guó)立法可以借用的。其三，可替代原則。即患者在無(wú)法獲得其他醫(yī)師替代原有醫(yī)師為其提供診療服務(wù)的情況下，原有醫(yī)師不得行使拒絕診療權(quán)。需要指出的是，“可替代”并不是指具有替代的治療方案或者替代的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是指患者在同一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可以得到其他醫(yī)師的醫(yī)療幫助。該原則旨在增進(jìn)患者診療權(quán)的保護(hù)。在不可替代診療的情況下，患者的診療權(quán)和醫(yī)師的拒絕診療權(quán)形成了直接沖突。從法律效力上來(lái)看，兩者都由法律所規(guī)定，難以斷定兩者之間的位階高低;但是如果從醫(yī)療倫理方面進(jìn)行考察，顯然患者的診療權(quán)要高于醫(yī)師的拒絕診療權(quán)。因此，在沒(méi)有替代醫(yī)療服務(wù)的情況下，醫(yī)師不得行使拒絕診療權(quán)。可替代原則還包含著另一層意思，即保障基本醫(yī)療的可獲得。比如，美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)有規(guī)定，如果醫(yī)師是患者所需的特殊醫(yī)療護(hù)理的唯一提供者;如果患者在幾英里直徑中沒(méi)有其他醫(yī)師可供選擇，那么醫(yī)師是不得拒絕診療患者的。該制度對(duì)于我國(guó)也有借鑒意義，可以將其補(bǔ)充規(guī)定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人治療的強(qiáng)制義務(wù)中。其四，明示告知原則。醫(yī)師在行使拒絕診療權(quán)時(shí)必須采取明示的方式告知患者，而不能使用默示的方式不辭而別，即不能以消極、不作為的手段表明其拒絕診療之主觀目的。當(dāng)然，在一些危及醫(yī)師人身安全等極端特殊情況下，醫(yī)師有緊急避險(xiǎn)之需要，在客觀上無(wú)法自己明示告知患方。如遇這種緊急情況，可由他人代為告知。明示告知原則主要是為了保障患者之權(quán)利，使之不至于錯(cuò)過(guò)二次診療的機(jī)會(huì)。

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① 張文顯：《法理學(xué)》，高等教育出版社2011年版，第95頁(yè)。

② 參見(jiàn)汪新建、王麗：《醫(yī)者仁術(shù)：傳統(tǒng)中國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)患關(guān)系內(nèi)涵探析》，《南開(kāi)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2018年第5期。

③ 參見(jiàn)陳云良、何聰聰：《基本醫(yī)療服務(wù)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付法律規(guī)制研究》，《法商研究》2014年第6期。

④ “拒絕施加治療”是指患者的拒絕接受診療的權(quán)利（除強(qiáng)制醫(yī)療外），其來(lái)源于患者的意思自治原則，并已經(jīng)為法律所認(rèn)可。

⑤ 王岳：《醫(yī)事法》，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社2013年版，第68頁(yè)。

⑥ 參見(jiàn)臧運(yùn)森、田侃：《醫(yī)師“拒絕診療權(quán)”相關(guān)問(wèn)題的思考》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2015年第5期。

⑦ 參見(jiàn)劉莘、覃慧：《衛(wèi)生法理論體系建構(gòu)的前提》，《行政法學(xué)研究》2015年第4期。

⑧ 參見(jiàn)烏爾斯·金德霍伊澤爾：《論歐洲法學(xué)思想中秩序的概念》，陳璇譯，《中外法學(xué)》2017年第4期。

⑨ 參見(jiàn)劉長(zhǎng)秋：《論〈基本醫(yī)療衛(wèi)生法〉的名稱(chēng)、定位與基本制度》，《法學(xué)雜志》2017年第4期。

⑩ 張晨韻、張雪暉：《特定情形下醫(yī)方拒絕診治之法律規(guī)制研究》，《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》（社會(huì)科學(xué)版）2016年第3期。

{11} 陳紹輝：《論強(qiáng)制醫(yī)療程序中危險(xiǎn)性要件的判定》，《河北法學(xué)》2016年第7期。

{12} 劉躍挺：《論醫(yī)療過(guò)失犯罪中信賴(lài)原則法理之適用——以垂直型組織醫(yī)療分工實(shí)踐為視角》，《河北法學(xué)》2015年第10期。

{13} 伍德志：《論醫(yī)患糾紛中的法律與信任》，《法學(xué)家》2013年第5期。

作者簡(jiǎn)介：曾威，信陽(yáng)師范學(xué)院中國(guó)農(nóng)村綜合改革研究中心研究員，河南信陽(yáng)，464000。

（責(zé)任編輯 ?李 ?濤）