膽囊后三角入路腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的臨床觀察

劉明輝

河南省范縣人民醫院普外科 457500

急性膽囊炎為肝膽外科常見多發急腹癥，發病率居腹部外科急癥第二位，僅次于急性闌尾炎，且近年有上升趨勢，若未及時治療可引發膽囊穿孔、膽囊壞疽、腹膜炎等嚴重并發癥，對患者生命安全造成極大威脅[1-2]。隨著微創醫學的迅猛發展，腹腔鏡手術被越來越多的應用于急性膽囊炎等膽道疾病治療中，并取得顯著效果，但該術式仍是一種侵入性手術操作，術中稍有不慎極有可能損傷患者膽道，增加術后并發癥發生率。有文獻資料顯示經膽囊后三角入路進行腹腔鏡膽囊切除術，可規避對患者膽道的損傷，改善預后[3]。基于此本文自膽囊后三角入路實施腹腔鏡膽囊切除術，探討其手術效果及對術后并發癥的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取我院2016年9月—2018年4月收治的91例急性膽囊炎患者，依據手術路徑不同分組，對照組45例，女20例，男25例；年齡30～65歲，平均年齡(47.80±6.20)歲；其中急性壞疽性膽囊炎7例，急性單純性膽囊炎24例，急性化膿性膽囊炎14例。觀察組46例，女20例，男26例；年齡32～66歲，平均年齡(48.90±6.61)歲；其中急性壞疽性膽囊炎8例，急性單純性膽囊炎23例，急性化膿性膽囊炎15例。比較兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》中相關要求。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：與《外科學》中急性膽囊炎診斷標準相符合[4]；均無凝血機制障礙；知曉本研究并自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：慢性膽囊炎急性發作者；存在嚴重精神疾患或認知障礙者；合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎；惡性腫瘤患者；哺乳期或孕期女性；心、腦、肺等重要臟器功能不全者；合并傳染性疾患；有既往上腹部手術史者。

1.3 方法 對照組行經前三角入路實施腹腔鏡手術：進行氣管插管，全身麻醉，取仰臥位，建立人工氣腹，維持在12～13mmHg(1mmHg=0.133kPa)氣腹壓，自臍部置入腹腔鏡，觀察有無膽囊粘連，采用四孔法，將器械放入三角部位，對膽囊進行分離，自前三角部位入路至膽囊，膽囊管與膽囊動脈準確分離后，將膽囊管夾閉切斷，對膽囊予以切除剝離。觀察組行經膽囊后三角入路進行腹腔鏡手術：氣管插管，全身麻醉，行仰臥位，建立人工氣腹后自臍部置入腹腔鏡，觀察膽囊及其周圍粘連情況，采用四孔法置入操作器械，對膽囊后三角予以解剖(使膽囊三角部位分離)，經膽囊后三角入路緊貼壺腹后壁將膽囊漿膜層打開，對膽囊后三角予以分離、解剖，自膽囊后三角處入路確認分離膽囊動脈及膽囊管，夾閉切斷膽囊管，切除剝離膽囊。

1.4 觀察指標 (1)手術時間、術中出血量、腸道功能復常時間及住院時間。(2)并發癥(膽汁漏、膽管損傷、感染)。(3)以消化病生存質量指數(GLQI)評價比較兩組術前及出院時生活質量，總分144分，得分越高則生活質量越好[5]。

2 結果

2.1 手術情況 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、腸道功能復常時間及住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 并發癥 觀察組并發癥發生率(4.35%)低于對照組(20.00%)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

注：兩組并發癥的發生率比較，χ2=5.244,P=0.022。

2.3 GLQI評分 術前兩組GLQI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院時與對照組比較，觀察組GLQI評分較高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GLQI評分對比分)

3 討論

急性膽囊炎是一種發病率較高的膽道系統疾病，具有起病急、病情進展迅速等特點，短時間內患者即會出現脫水、休克，一旦確診需及時進行手術治療。腹腔鏡膽囊切除術以其創傷小、術中出血少、預后效果好、美容效果好等優勢成為目前臨床治療急性膽囊炎標準手術術式，無須開腹即可消除炎癥，改善患者上腹部疼痛等癥狀；但該術式對術者要求高，且術中易受患者膽囊三角粘連、水腫等影響而損傷其膽管，影響患者預后恢復[6-7]。

合理的手術路徑及術者對膽囊三角解剖結構的熟悉度為規避膽道損傷的關鍵。既往臨床進行腹腔鏡膽囊切除術時多先解剖膽囊前三角，結扎膽囊動靜脈，而后解剖膽囊管，再結扎，這種方式不僅會增加誤傷患者膽囊動脈、引發出血率，且會因結構不清而誤傷患者膽管，增加并發癥發生風險[8]。而經膽囊后三角入路實施手術可清晰暴露患者三角內解剖結構，有效避開患者膽囊前三角內各組織結構，避免損傷膽管，相比于前三角入路該路徑具有以下優勢：(1)解剖結構相對寬大，緊貼漿膜下，不影響膽囊動脈，當膽囊三角因炎癥消失或變形時，后三角不變形或僅有輕微變形，且后三角組織較為疏松，更易于分離；(2)通過解剖膽囊后三角可將患者壺腹與膽囊管的關系清晰顯示，為術中處理膽囊管提供便利，規避膽道損傷等并發癥發生；(3)對于粘連嚴重、炎癥明顯的患者采用前三角入路往往因無法明確膽囊的確切標志而無法解剖。此類膽囊炎患者膽囊壺腹膨大部多突向外下，自膽囊后三角入路，標志清晰而恒定，即使是三角區脂肪堆積或粘連嚴重者亦可通過辨認壺腹進入后三角，避免損傷周圍正常組織。本文發現觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、腸道功能復常時間及住院時間短于對照組，并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，說明采用膽囊后三角入路實施腹腔鏡膽囊切除術，有助于減少急性膽囊炎患者術中出血量，縮短手術時間，且術后并發癥少，可縮短腸道功能復常時間，促進患者早日出院。同時本文發現觀察組出院時GLQI評分高于對照組(P<0.05)，可見給予急性膽囊炎患者膽囊后三角入路腹腔鏡手術，可改善患者生活質量。此外筆者有如下體會：(1)自膽囊后三角入路實施手術進行游離時需遵循“寧傷膽不傷管”的原則，緊靠膽囊壺腹部進行鈍性分離；(2)術中一旦順行分離有難度則及時改為逆行法切除膽囊；(3)若遇三角區異常管道，在正確辨認結構前嚴禁切斷或電凝，最大限度規避血管及膽管損傷。

綜上可知，經膽囊后三角入路腹腔鏡手術應用于急性膽囊炎患者，效果顯著，主要體現在手術時間短、術中出血少、術后并發癥少及術后腸道功能恢復快、生活質量提高方面，且可縮短患者住院時間，值得臨床推廣應用。