觀察腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉對妊娠合并重度肺動脈高壓患者血流動力學(xué)及分娩結(jié)局的影響

徐玉瓊 戴煬斌 劉玉琪

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建省泉州市 362000

肺動脈高壓是誘發(fā)右心衰竭的主要因素，該疾病以肺動脈壓力升高超過標(biāo)準(zhǔn)值為特征，且發(fā)病率高，容易導(dǎo)致患者發(fā)生殘疾與死亡。該疾病患者可出現(xiàn)疲勞、呼吸困難以及心絞痛等癥狀，而且妊娠合并重度肺動脈高壓容易出現(xiàn)血容量升高的情況，改變血流動力學(xué)，甚至引發(fā)右心衰竭，增加病死風(fēng)險[1]。針對該情況，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)在短時間內(nèi)幫助患者完成分娩，以避免子宮收縮時間長，導(dǎo)致患者疲憊以及分娩疼痛持續(xù)時間過長，從而增加體內(nèi)耗氧量，使血流動力學(xué)進(jìn)一步惡化，增加患者病死率[2]。因此，在手術(shù)中需要采用能夠穩(wěn)定血流動力并具有一定安全性的麻醉方法，但妊娠合并重度肺動脈高壓患者病情進(jìn)展迅速，麻醉手段選擇無確切的方向，所以不少醫(yī)學(xué)者在手術(shù)麻醉的選擇上存在爭議[3]。本文探討腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉對妊娠合并重度肺動脈高壓患者血流動力學(xué)及分娩結(jié)局的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2016年5月—2019年5月接收的120例妊娠合并重度肺動脈高壓患者作為觀察樣本，將其隨機(jī)分為參照組與研究組，每組60例。本研究已通過我院倫理委員會的審核，且患者與家屬自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管檢測肺動脈平均壓≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa)；臨床資料完整，對麻醉藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器功能障礙疾病；伴血液系統(tǒng)障礙疾??；神經(jīng)功能不全。研究組患者初產(chǎn)婦36例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；年齡23～35歲，平均年齡(27.79±3.63)歲；孕周27～39周，平均孕周(34.27±3.66)周；心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級24例，Ⅳ級20例。參照組患者初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；年齡22～34歲，平均年齡(27.81±3.58)歲；孕周27～37周，平均孕周(33.89±3.71)周；心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級23例，Ⅳ級22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 參照組接受全身麻醉：給予常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，并指導(dǎo)患者平躺，靜脈注射羅庫溴銨、依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時要避免插管時壓迫環(huán)狀軟骨、正壓通氣過度；其次，氣管插管后，給予患者純氧機(jī)械通氣，頻率13～15次/min，潮氣量10ml/kg；最后，待胎兒出生后，持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)。研究組接受腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉：患者平躺，對L2～3椎間隙進(jìn)行穿刺，直至腦脊液流出；其次根據(jù)患者的身高與體重，于蛛網(wǎng)膜下腔給予注射0.75%布比卡因8mg左右，需緩慢注射；最后，拔出細(xì)針，再放置硬膜外導(dǎo)管，阻滯平面需控制于T8以下。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉前、胎兒分娩后及手術(shù)結(jié)束時的血流動力學(xué)變化情況，記錄兩組患者分娩結(jié)局：產(chǎn)婦妊娠起始至產(chǎn)后42d內(nèi)病死則判為產(chǎn)婦死亡；新生兒從出生至28d內(nèi)死亡則判為新生兒病死；根據(jù)新生兒Apgar評分對新生兒窒息狀態(tài)進(jìn)行評價，若分?jǐn)?shù)<7分，即為新生兒窒息。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前兩組動脈壓、血氧飽和度比較無差異(P>0.05)，胎兒娩出后、手術(shù)結(jié)束時兩組動脈壓低于麻醉前，血氧飽和度高于麻醉前，且研究組變化幅度小于參照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的對比

注：與麻醉前比較，*P<0.05。

2.2 兩組分娩結(jié)局比較 研究組中2例患者于術(shù)后死于肺動脈高壓(3.33%)，參照組無患者死亡情況。研究組患者孕周滿28周57例，其中5例新生兒出現(xiàn)新生兒窒息(8.77%)，2例新生兒死于急性呼吸窘迫綜合征(3.51%)。參照組患者孕周滿28周55例，其中3例新生兒出現(xiàn)新生兒窒息(5.45%)，2例新生兒死于急性呼吸窘迫綜合征(3.64%)。兩組患者死亡率、新生兒窒息率、新生兒死亡率相比無差異(P>0.05)。

3 討論

由于妊娠產(chǎn)婦的總循環(huán)血流量增多，導(dǎo)致血流量流向肺部，對右心室造成負(fù)荷，同時患者容易出現(xiàn)心功能不全體征現(xiàn)象，從而加重肺血管收縮，還進(jìn)一步使重度肺動脈高壓病情惡化，致使患者引發(fā)心衰，以提升病死率[4]。對此，妊娠合并重度肺動脈高壓患者需要進(jìn)行手術(shù)終止妊娠，但因患者心功能不全，所以在手術(shù)中有關(guān)理想麻醉藥物的選擇存在一定的爭議，且暫無確切定論。

在麻醉過程中，患者會因緊張、疼痛及其他因素導(dǎo)致血管內(nèi)阻力升高，胎兒娩出后，腹腔壓力可導(dǎo)致血液聚集，從而降低回心血量，易造成患者血壓降低[5]。若給予宮縮素，容易導(dǎo)致回心血量驟然提升，心臟負(fù)荷量達(dá)到最高限度，引發(fā)心衰，從而導(dǎo)致患者病死[6]。腰硬聯(lián)合麻醉是常用于剖宮產(chǎn)的麻醉方法，該方法不僅起效快，而且效果確切，同時麻醉時間不受限制，用藥劑量小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，所以被廣泛用于腹部外科手術(shù)麻醉。除此之外，腰硬聯(lián)合麻醉對血流動力學(xué)影響較小，由于抑制交感神經(jīng)功能，所以該區(qū)域血管擴(kuò)充能夠減少心臟負(fù)荷量，從而緩解心肌缺氧的情況[7-8]。全麻是一種將麻醉藥物注入呼吸道、肌肉或靜脈，進(jìn)入體內(nèi)后暫時性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而起到鎮(zhèn)靜麻醉的效果。另外，全身麻醉還可以通過機(jī)械通氣給予足夠氧氣，緩解含氧量，還能夠減少急性肺水腫的情況，但是機(jī)械通氣容易干擾肺循環(huán)，還會出現(xiàn)呼吸道以及肺部感染的危險[9-10]。相比之下，使用腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉可有效避免機(jī)械通氣帶來的困擾。

本文數(shù)據(jù)顯示麻醉前兩組患者動脈壓、血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，胎兒娩出后、手術(shù)結(jié)束時兩組患者動脈壓低于麻醉前，血氧飽和度高于麻醉前，與參照組相比，研究組動脈壓、血氧飽和度變化幅度較小，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，不同的麻醉方式會對血流動力學(xué)造成顯著影響，全身麻醉針對凝血功能以及心功能異常的產(chǎn)婦具有積極意義，所以多應(yīng)用全身麻醉；而椎管麻醉對于妊娠合并中度肺動脈高壓患者禁忌證較少，因此多應(yīng)用椎管麻醉；但是針對妊娠合并重度肺動脈高壓患者，因發(fā)病急，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，因此無法確定確切的麻醉方法；而本文結(jié)果說明在改善該患者血流動力學(xué)中，采用腰硬聯(lián)合麻醉具有顯著的效果，能夠避免胎兒娩出后血壓驟降的發(fā)生情況。本文結(jié)果顯示研究組與參照組患者病死、新生兒窒息以及病死等分娩結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本文表明，全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對新生兒窒息、新生兒死亡以及患者死亡等分娩結(jié)局影響較小。因麻醉藥物對胎兒呼吸作用機(jī)制影響較小，以及對患者循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕，所以無法證明麻醉的方式與分娩結(jié)局有密切的關(guān)聯(lián)。

綜上所述，采用腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉對妊娠合并重度肺動脈高壓患者的動脈壓、血氧飽和度具有積極作用，能夠在胎兒娩出后、手術(shù)結(jié)束時穩(wěn)定血流動力學(xué)，避免患者出現(xiàn)心衰，從而有效降低死亡率。除此之外，腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉對患者與胎兒的無明顯副作用，在手術(shù)過程中，分娩結(jié)局良好。