經尿道膀胱腫瘤整塊切除術治療高危、單發T2a期膀胱腫瘤臨床分析

根治性全膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是治療肌層浸潤性膀胱腫瘤的標準[1]。但隨著人口老齡化及個人平均壽命的延長，高齡合并嚴重合并癥、不能耐受根治性全膀胱切除術的患者越來越多，等離子[2]及2μm激光[3]在經尿道膀胱腫瘤整塊切除術中的應用，使得對高危肌層浸潤性膀胱腫瘤的微創治療有了更多的選擇。本研究回顧性分析2016年11月～2019年2月在我院診斷為T2a期的單發膀胱腫瘤28例患者臨床資料，探討經尿道膀胱腫瘤整塊切除術治療高危、單發T2a期膀胱腫瘤的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年11月～2019年2月病理診斷為T2a期膀胱腫瘤28例患者臨床資料，所有患者術前常規行胸腹部CT，未見明確遠處轉移及盆腔淋巴結腫大，所有腫瘤均未累及輸尿管開口。患者均行經尿道膀胱腫瘤整塊切除術，術中發現腫瘤為單發、直徑小于2cm，術后病理診斷為T2a期。其中再次行根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術者13例，設為根治組。其余15例患者因高齡或合并嚴重合并癥，不能耐受根治性膀胱切除術，故選擇術后膀胱灌注化療，設為整塊切除組，隨訪1～27個月。兩組年齡、性別、腫瘤直徑、病理分級（按照2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[1]推薦的1973年世界衛生組織分類G1、G2、G3）無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術方法根治組均為腹腔鏡下根治性膀胱切除+盆腔淋巴結清掃術+尿流改道，13例患者中，11例患者采用輸尿管皮膚造口，2例患者采用回腸膀胱術。

經尿道膀胱腫瘤整塊切除術采用司邁等離子電切系統（國食藥監械準字2009第3250489號），30°觀察鏡，環狀電極，電切功率160W，電凝功率100W。全身麻醉，截石位。直視下置入F26觀察鏡，觀察腫瘤位置、大小。具體步驟及要點：①電凝腫瘤周邊血管，距腫瘤基底部0.5～1.0cm處用電切環標記切除范圍；②圍繞腫瘤基底部黏膜做環形電切，深達肌層。沿切開的膀胱肌層逐步推進，用鏡鞘推及電切相結合，直至標志處完整切除腫瘤，可深達膀胱外脂肪；③如腫瘤較大，則自腫瘤四周分別剜除，直至腫瘤組織整塊切除，切除過程中注意保持腫瘤的完整；④用沖洗器將腫瘤組織吸出，如沖吸困難可用電切環勾出。術后即刻予吡柔比星30mg膀胱灌注化療，保留膀胱灌注30min。前8周每周1次，后10個月每月1次。術后第1年每3個月復查膀胱鏡，第2年每3～6個月復查膀胱鏡。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標手術時間、術中出血量及術后復發率。整塊切除組術中出血量根據術后收集的沖洗液減術中所用沖洗液得出。術后定期復查胸腹部CT，膀胱鏡檢查及活檢明確是否腫瘤復發。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據分析。計量資料若服從正態性分布，采用均數±標準差描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；反之采用中位數表示，組間比較采用兩獨立樣本非參數檢驗Mann-Whitney U檢驗。計數資料率的比較采用Fisher確切概率法。生存率的估計采用Kaplan-Meier法，Log-rank檢驗進行單因素生存分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量比較兩組手術時間、術中出血量比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量比較

2.2 兩組術后復發率比較隨訪1～27個月，整塊切除組術后2例復發（13.33%），復發時間分別為術后3個月和15個月，根治組術后1例復發（7.69%），復發時間為術后1個月。1年無復發生存率比較，根治組為92.3%，整塊切除組為93.3%，差異無統計學意義（P>0.05）；2年無復發生存率比較，根治組為92.3%，整塊切除組為86.7%，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組總生存率比較，根治組為92.3%，整塊切除組為86.7%，差異無統計學意義（P>0.05）。Kaplan-Meier無復發生存分析見圖1，根治組復發率與整塊切除組差異無統計學意義（Logrankχ2=0.124，P=0.725）。

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討論

肌層浸潤性膀胱癌的治療以根治性全膀胱切除術為主，而對于不能耐受根治性全膀胱切除術的高危患者，多采用經尿道膀胱腫瘤電切或膀胱部分切除術，但膀胱部分切除術復發率可達38%～78%[4]，并有腹壁切口種植風險，且其為開放手術，創傷較大，而經尿道膀胱腫瘤電切其切除深度不夠，復發率高。Ukai等[5]首先報道了通過改進J-形電極完成膀胱腫瘤的整塊切除。此后國內外學者采用桿狀電極、針狀電極、環狀電極以及各種類型激光進行非肌層浸潤性膀胱腫瘤整塊切除，均取得滿意的臨床療效[6，7]，但對肌層浸潤性膀胱腫瘤的報道尚少。鑒于此，立足基層醫院，結合我科實際，對不能耐受根治性全膀胱切除術的高危患者，我們采用等離子環狀電極，嘗試經尿道膀胱腫瘤整塊切除治療T2a期膀胱腫瘤，沿著膀胱肌層與外層結締組織間隙將膀胱壁全層切除，以期達到部分切除的效果，其創傷小，恢復快，且無腹壁切口種植風險。

我們應用等離子切除系統行經尿道膀胱腫瘤整塊切除，采用環狀電極，電切功率160W，電凝功率100W，有以下體會：①先做好標記，確定切除范圍，避免切除范圍不夠或誤傷其他組織如輸尿管開口，同時也有助于術中辨認腫瘤邊界；②切除過程中，以銳性“點切”式為輔，鈍性剝離為主，以避免切破腫瘤；③需電切時以快速點切為主，以減少閉孔神經反射，增加手術的安全性；④切除時操作精確，深度可控，創面層次清晰，膀胱壁的組織結構由內層粘膜層、中層平滑肌層及外層結締組織纖維膜構成。其中平滑肌層與結締組織纖維膜之間比較容易剝離，于直視下對腫瘤進行切除，有利于術后病理分期。本研究整塊切除組在復發率方面與根治組無顯著差異，證明腫瘤整塊切除術在治療T2a期膀胱腫瘤時安全有效。本研究不足之處：①采用回顧性分析，尚缺少整塊切除在治療高危、單發T2a期膀胱腫瘤的前瞻性研究；②病例數較少，缺少大規模數據分析；③本研究選取單發、較小的膀胱腫瘤，對多發且腫瘤＞2cm者未能嘗試，尚需進一步研究。

綜上所述，經尿道膀胱腫瘤整塊切除術治療高危、單發T2a期膀胱腫瘤安全有效，其短期效果與根治性全膀胱切除術無明顯差異，且手術時間短，術中出血少，創傷小，適用于不能耐受根治手術的單發、高危T2a期患者。