出芽短梗霉病1 例報道并文獻復習

張曉麗，葉 慧，盧家桀，呂曉菊

出芽短梗霉是廣泛分布于自然界的一種腐生菌，屬于子囊菌門、座囊菌目、座囊菌科、短梗霉屬[1]，該屬由法國科學家Viala和Boyer于1891年首次提出[2]。出芽短梗霉引起的感染，在我國甚為罕見，但作為一種機會性致病真菌，近年來，由于器官移植、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、手術植入材料的廣泛應用，以及慢性病生存期的延長，越來越多關于出芽短梗霉感染的個案報道逐漸引起醫學界的重視。出芽短梗霉是短梗霉屬中引起暗色絲孢霉病的唯一已知病原體[3]，也是其中研究最多的菌種。出芽短梗霉被廣泛用于食品、藥物、工業及農業生產中[4]，國內關于該菌種的報道也多集中于此。由于其黑色素的產生，出芽短梗霉以 “黑酵母” 廣為人知。出芽短梗霉引起的感染病多種多樣，可累及全身各個系統。由于還沒有大量臨床數據，出芽短梗霉病治療方法暫無統一標準。本文報道1例出芽短梗霉病，結合文獻資料復習，以期提高臨床醫師對該病的認識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，18歲，四川德陽人。因 “反復發熱7個月余” 于2017年6月入我院。近7個月患者無明顯誘因反復發熱，體溫最高39.7 ℃，伴畏寒、鼻塞，無頭痛、咳嗽、咯痰、尿路刺激癥狀等，多次就診于當地醫院，予以 “青霉素” 等抗菌藥物后患者仍有反復發熱。入院前3個月，患者因 “發熱” 再次就診于當地醫院，查血培養示 “出芽短梗霉生長”，當地醫院先后給予氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑治療，患者熱峰較前下降，最高38.7 ℃，但仍有反復發熱。入院查體：心肺腹查體未見異常，全身未捫及腫大淋巴結。入院后查血常規示：血紅蛋白 107 g/ L，紅細胞平均體積 85.1 fL，紅細胞平均血紅蛋白含量 26.6 pg。肝腎功能、電解質、血糖、血脂、甲狀腺功能、凝血常規、T細胞亞群、糞便常規+隱血、尿常規均未見異常。EB病毒-DNA，CMV-DNA，多形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒（TORCH）-IgM，HIV抗原抗體復合檢測均為陰性。三次查真菌G試驗、GM試驗均未見異常。多次發熱時查血培養均為陰性，骨髓穿刺活檢提示：“三系細胞形態未見明顯異常，送檢之骨髓造血細胞增生低下”。入院后予以“伏立康唑 200 mg，2次/d” 抗真菌感染，出院后長期口服伏立康唑，患者體溫一度恢復正常，后因“頭暈” 自覺為 “伏立康唑不良反應” 自行將伏立康唑減至100 mg/d，不規律口服伏立康唑7個月，患者仍有反復發熱，最高體溫38.5 ℃。后于門診隨訪調整口服抗真菌藥物為氟康唑 450 mg/d，并強烈建議患者改正挑食習慣，治療共5個月后停藥，長期門診隨訪半年未再發熱，獲痊愈。

1.2 文獻收集

分別以 “Aureobasidium pullulans”.“出芽短梗霉” 為關鍵詞，檢索1985－2018年PubMed和中國知網數據庫關于出芽短梗霉病的文獻，排除資料不全、重復發表的文獻。逐篇閱讀檢索文獻，首先總結出芽短梗霉的特點，再篩選其所致疾病的文獻，并提取臨床資料分析總結。臨床資料收集包括性別、年齡、基礎疾病或感染誘因、感染受累的系統、輔助檢查、治療方案、臨床療效。

2 結果

2.1 出芽短梗霉廣泛分布于自然界

出芽短梗霉是廣泛分布于自然界的一種腐生真菌[5]，可在室內灰塵[6]、寢具[7]、浴具[8]、土壤[9]、木制品[10]、葉際[11]、巖石[12]、鹽場的高鹽水[13]、冰川[14]等中分離得到，也可以定植于人體毛發、皮膚和指甲中[3，15-16]。Taylor等[17]通過采集鑒定植被表面真菌并通過皮膚過敏原測定證實出芽短梗霉可以作為過敏性疾病的病原體。Taheri等[16]報道在伊朗北部某城市，木制品是出芽短梗霉的唯一天然棲息地，建議在易感人群的房屋中減少木制品的使用或用粉刷木材，控制木材的濕度，以抑制木材腐爛促真菌生長。

2.2 一般資料及誘發因素

共檢索到出芽短梗霉病個案報道23例，結合本例患者，共24例。其中男14例，女10例，年齡4月齡～66歲。這些患者中無任何基礎疾病或感染誘因的患者僅2例[5，18]；其余均有繼發性免疫抑制、創傷或體內異物置入史等[3，15，19-35]。本例患者嚴重挑食，輕度貧血。見表1。

表1 出芽短梗霉病個案報道匯總Table.Details of case reports of infections caused by Aureobasidium pullulans

2.3 臨床特征

出芽短梗霉感染可累及全身各個系統，臨床癥狀無特異性，依據所致疾病不同而異，包括過敏性肺炎[5，17-18]、血流感染[22-23，28，32-33]、皮膚及軟組織感染[20，27，34-35]、腹膜炎[24，31]、甲下感染[29]、角膜鞏膜炎[36-37]、腦膜炎[19]、淋巴系統感染[30]、播散性感染[3，25-26]等。本例患者為出芽短梗霉血流

感 染。

表1 （續）Table 1（continued）

2.4 發病機制

出芽短梗霉為暗色真菌，其細胞壁中含有黑色素[28]。黑色素產生的確切機制尚不清楚，其可抵抗自由基、有毒金屬和電離輻射以及吞噬細胞對菌體的破壞，還能結合已水解的藥物，如某些抗真菌藥物，阻止其進入細胞膜，使抗真菌藥物無效，因此出芽短梗霉細胞壁中的黑色素可能在致病機制中起著重要作用[28]。

2.5 輔助檢查

2.5.1 培養特性 出芽短梗霉在沙氏葡萄糖瓊脂（SDA）培養基、馬鈴薯葡萄糖瓊脂（PDA）培養基、麥芽汁瓊脂（MEA）培養基和玉米粉瓊脂（CMA）中均可見菌落生長[27]。PDA中，最佳培養溫度為30.[32]。出芽短梗霉是一種可快速生長的真菌[38]，培養2 d時即開始生長[20]，菌落最初為淡粉色或奶油色，呈黏狀至皮革狀[17，32]，隨著培養時間的延長（7 d），菌落逐漸變柔軟并呈現出棕色至黑色[17，27-28，32]，此時培養基正面及背面均為暗色[20，22，27]。

受初始碳源濃度、氮源濃度、菌落齡、溫度、光照、底物等培養條件的影響，出芽短梗霉形態具有很大的可塑性[32]，這使依靠培養診斷該真菌感染變得困難。培養初期，鏡下僅可見單細胞芽生分生孢子，這使其很難與念珠菌屬鑒別[17]。培養后期，鏡下可見大量分生孢子位于由透明隔膜菌絲逐漸變為黑色菌絲的中間或末端，菌絲直徑2～20 μm，分生孢子直徑1.5～5 μm，這些分生孢子可在培養基中通過出芽繼續復制形成二代分生孢子[17]。Panda等[36]報道培養基中可見兩種菌絲：可長出分生孢子大的厚壁黑色菌絲和薄壁細膩菌絲。Mershon-Shier等[22]則描述鏡下最初可見芽生酵母樣單細胞，這種酵母樣細胞逐漸發育成薄壁透明菌絲或厚壁暗色有分隔的厚坦孢子，其中前者會產生芽生孢子。由以上可看出出芽短梗霉培養時表型可塑，透明分生孢子、透明及暗色分隔菌絲、厚坦孢子、串珠樣關節孢子均可在鏡下觀察到。培養后期，需與最常見的曲霉鑒別，與曲霉典型的有分隔、直壁菌絲相比，出芽短梗霉具有特征性的不規則腫脹、似酵母樣串珠菌絲結構[25]。

2.5.2 分子生物學檢測 Morais等[30]從分離的菌落中提取DNA的18S區域ITS1/2中使用PCR擴增和測序完成出芽短梗霉的快速和準確病原學診斷。Chan等[2]提出可用APFTam-1和APFaQ1-2探針進行出芽短梗霉的實時PCR定量，該PCR檢測法還未完全開發為PCR診斷試劑盒。

2.6 診斷

確診該疾病主要依賴病原菌分離培養，若患者有臨床感染癥狀，且從多處無菌部位分離得到或有病理證實有組織侵襲性病變時，多考慮為出芽短梗霉病。但出芽短梗霉培養受碳源等諸多因素的影響，表觀形態具有很大可塑性，且非常依賴實驗人員的技術和經驗，培養物伴有混合感染和污染也加大了顯微鏡分析的復雜性；且其最具特征性的黑色素主要在培養后期產生，極易導致延誤甚至錯誤診斷。因此分子生物學檢測方法將是一種很受歡迎的替代方案。血清學診斷方面，僅有1篇文獻報道出芽短梗霉病患者真菌G試驗陽性，且其值與療效密切相關，G試驗可作為療效評估及隨訪指標[32]。本例患者真菌G試驗陰性，血培養見出芽短梗霉生長。

2.7 治療

出芽短梗霉引起的靜脈置管相關血流感染或持續非臥床腹膜透析（CAPD）相關腹膜炎，應首先考慮移除置管異物。迄今已發表的個案報道中，如表1所示，兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑已成功用于治療出芽短梗霉感染；但也有部分案例使用兩性霉素B、伊曲康唑無效。Najafzadeh等[1]測定8種抗真菌藥物對104株臨床及環境分離出芽短梗霉的體外抗菌活性，結果顯示兩性霉素B、泊沙康唑、伊曲康唑抗菌活性好，約50%菌株對氟康唑耐藥。但總體上，出芽短梗霉病暫無統一治療標準，臨床用藥需結合體外藥敏試驗及抗真菌等治療后的臨床療效而定。

3 討論

出芽短梗霉是引起暗色絲孢霉病的一種新型、較少見的暗色真菌，由于其黑色素的產生，出芽短梗霉以 “黑酵母” 廣為人知。出芽短梗霉廣泛分布于自然界中，也可以定植于人體皮膚，若在健康人中分離得到，往往被認為污染。出芽短梗霉病在國內報道較少，而國外已有較多關于出芽短梗霉病的相關報道。近年來，由于免疫抑制劑、手術植入材料的廣泛應用及慢性病生存期的延長，越來越多關于出芽短梗霉感染的個案報道逐漸引起醫學界的重視。桑紅等[38]在一篇描述引起暗色絲孢霉病的常見著色真菌中未提到出芽短梗霉，而近期賀赟等[39]一篇關于暗色絲孢霉病相關病原體報道中，提及國內引起暗色絲孢霉病的出芽短梗霉。

出芽短梗霉病臨床表現不典型，因累及系統而異，確診需依靠病理/細菌學診斷。但培養時表觀可塑性大，容易漏診或誤診，分子生物學檢測是一種很好的替代方式。本例患者主要癥狀為發熱，1次血培養示出芽短梗霉生長，無其他陽性輔助檢查，抗真菌治療有效，可確診出芽短梗霉病。因患者未提供受傷史，胸部影像學等未見異常，尚無法明確感染的途徑。

抗真菌治療是出芽短梗霉病的主要治療手段，若有外科手術材料植入且與本次疾病相關，需首先去除該異物?？拐婢委煼桨讣隘煶虝簾o統一治療標準，通過文獻總結分析，兩性霉素B臨床有效率高，使用三唑類藥物治療預后也良好，但總體上暫無統一治療標準，臨床抗菌方案需結合體外藥敏試驗及抗真菌等治療后的臨床療效而定?？傊R床醫師及臨床檢驗師應提高對此真菌的認識，及早明確病因，重視個體化治療，有助于及時治療及改善預后。