中老年高血壓人群肥胖與骨質疏松相關性研究

鄧桂娟，程曉光，尹潞，李凱，王玲，胡泊，孫毅，王楊，成小如，李衛，江宇

骨質疏松作為一種嚴重危害身體健康的全身性疾病，被稱為“無聲殺手”[1-2]。骨質疏松性骨折后1 年內，患者死于并發癥的比例高達20%，致殘率高達50%[3]。因此，對骨質疏松的早期發現干預具有重大意義[4]。肥胖作為眾多慢性非傳染性疾病的危險因素，是全人類共同面對的健康問題[5-6]。肥胖與骨骼除了具有密切的病理生理機制外，肥胖患者還可以通過機械負荷影響骨的轉化率和承載力進而影響骨密度[7-9]。

作為一種常見的慢性病，高血壓與骨質疏松密切相關[10-11]。已經有研究表明，合并原發性高血壓的中老年男性發生骨質疏松的危險增加[12]。盡管目前國內外相關研究眾多，覆蓋人群廣泛，但針對中老年高血壓人群的研究甚少[13-15]。本研究旨在分析中老年高血壓患者中肥胖與骨質疏松的相關性，為中老年高血壓人群早期診斷和預防骨質疏松提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究數據來自中國脊柱和髖狀態（CASH）研究。CASH 研究的參與者均來自前瞻性城鄉流行病學研究（PURE）研究的中國區研究（PURE-China）。PURE 研究是一項跟蹤調查生活方式、危險因素和慢性疾病變化的前瞻性研究，旨在探究不同社會環境下，生活方式等因素對慢性非傳染性疾病的影響[16-17]。PURE-China 的人員入選及數據采集工作與PURE 完全一致，共選取了12 個研究中心，115 個社區的 46 285 人進行基線調查，目前大部分地區已經進入第12 年隨訪階段[18-20]。基于CT 掃描儀使用方便原則、社區配合、CT 中心合作和研究對象參加意愿等，共計12 個調查現場參與了CASH 研究，相關細節在相關文獻中已經報道[21]。排除無法找到對應基線信息、無法讀取骨密度數值、非高血壓人群以及妊娠女性等，本研究共納入中老年（≥40歲）高血壓患者1 394 例。其中，高血壓的定義[22]為：（1）定期服用抗高血壓藥物；（2）有專業醫師診斷高血壓病史；（3）收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg。本研究方案和知情同意書由北京積水潭醫院機構審查委員會審查批準（批準號：201210-01、201512-02）。

1.2 骨密度數據采集

研究對象使用統一的Mindways（Austin,TX,USA）定量CT 掃描技術（QCT）平臺、Mindways QCT pro v5.0 軟件、掃描臺高度和測量模塊獲取T4～S1的CT 掃描圖。為保證質量，各CT 中心使用同一個歐洲脊柱模型（ESP，No.145）進行交叉校準，所有研究對象的CT 掃描圖均發送至北京積水潭醫院放射科，統一開展數據質量控制和數據管理。

將L1～2的平均體積骨礦物質密度（vBMD，mg/cm3）作為每個受試者的平均腰椎vBMD。根據2007 年國際臨床骨密度學會（ISCD）及2013 年美國放射學院建議，腰椎QCT 進行骨質疏松診斷標準如下[23]：（1）骨量正常：骨密度絕對值＞120 mg/cm3；（2）骨量減少：骨密度絕對值為80～120 mg/cm3；（3）骨質疏松組：骨密度絕對值＜80 mg/cm3。該標準沿用雙能X 線吸收測定法（DXA）的診斷標準，適用于中國人群[23]。本研究將骨量正常組和骨量減少組歸為非骨質疏松組（骨密度＞80 mg/m3）。

1.3 其他資料采集

研究個體的數據采集包括8 個問卷[19]，本研究所使用的其他數據主要來源于個體問卷、體力活動問卷、食物頻率問卷和生化檢查等。其中個體問卷主要用于獲取研究對象的基本信息，人體測量學相關指標以美國國立衛生研究院（NIH）主辦的Arile 會議指南為指導原則進行采集[24]。采用國際體育活動問卷獲取研究對象的體力活動情況[25]。飲食情況采用半定量中國食物頻率問卷進行調查，鈣攝入量根據飲食情況進行計算[19]。計算體重指數、腰圍、腰臀比、腰高比和身體形態指數。身體形態指數=腰圍（m）/[身高（m）1/2×體重指數（kg/m2）2/3]。

1.4 統計學分析

本研究用SAS 9.4 軟件進行數據分析，分為描述性分析和關聯性分析。描述性分析主要用于報告研究對象的基線特征，計量資料以均數±標準差表示，組間比較通過t檢驗或近似t檢驗實現；計數資料以頻數（百分比）表示，組間比較通過卡方檢驗或精確概率法實現。關聯性分析以骨質疏松為結局，采用二分類Logistic 回歸探索體重指數、腰圍、腰臀比、腰高比和身體形態指數與骨質疏松的相關性。

2 結果

2.1 研究對象基線特征（表1）

1 394 例研究對象的年齡范圍40～82 歲，平均年齡（65.4±7.9）歲，男性846 例（60.7%），女性548 例（39.3%）；骨質疏松組478 例，非骨質疏松組916 例。

男性和女性的平均年齡、城鄉分布、平均鈣攝入量、平均體重指數、糖尿病患病率和血脂異常患病率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。男性的收縮壓和腰高比均高于女性（P均＜0.05），但舒張壓、骨密度、腰圍、腰臀比和身體形態指數均低于女性（P均＜0.05）。教育程度、吸煙狀態、飲酒狀態和體力活動水平在男女性人群中的分布差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表1 1 394 例研究對象的基本特征（±s）

表1 1 394 例研究對象的基本特征（±s）

注：*：當滿足以下項目之一時，定義為糖尿病：(1)有糖尿病診斷史；(2)規律服用降糖藥；(3)空腹血糖≥7 mmol/L。△：當滿足下列條件之一時，定義為血脂異常：(1)總膽固醇≥6.22 mmol/L；(2)低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L；(3)高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L；(4)甘油三酯≥2.26 mmol/L；(5)使用降脂藥物。▲：體力活動水平劃分：低水平：＜600 min/周；中水平：600～3 000 min/周；高水平：＞3 000 min/周。1 mmHg=0.133 kPa

與非骨質疏松組相比，骨質疏松組的平均年齡較高（P＜0.001），骨密度、平均鈣攝入量和體重指數均較低（P均＜0.01），但腰高比和身體形態指數較高（P均＜0.05）。教育程度、收縮壓、舒張壓、吸煙狀態和飲酒狀態在骨質疏松組和非骨質疏松組中的分布差異具有統計學意義（P＜0.01），而城鄉分布、腰圍、腰臀比、糖尿病患病率、血脂異常患病率和體力活動水平在骨質疏松和非骨質疏松人群中的分布差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 肥胖與骨質疏松的相關性分析

肥胖與骨質疏松的Logistic 回歸分析見表2。未校正模型中，總人群中腰高比與骨質疏松相關（P=0.026），男性身體形態指數與骨質疏松具有顯著相關性（P=0.013），女性腰臀比和腰高比與骨質疏松也相關（P均＜0.05）；而校正了年齡、性別、教育程度、鈣攝入量、飲酒狀態、吸煙狀態、城鄉分布、體力活動、糖尿病和血脂異常等因素后，上述指標均與骨質疏松不相關（P均＞0.05）。校正影響因素前后，總人群中體重指數和身體形態指數均與骨質疏松相關（P均＜0.05）；女性體重指數和身體形態指數均與骨質疏松相關（P均＜0.05）。校正模型中，女性的身體形態指數均與骨質疏松相關性最強（OR=1.84，95% CI：1.28～2.64，P=0.001），其次為總人群中的身體形態指數（OR=1.72，95% CI：1.28～2.32，P＜0.001）。

表2 肥胖測量指標與骨質疏松的Logistic 回歸分析

肥胖測量指標不同分位數組與骨質疏松的Logistic 回歸分析如表3 所示，各指標的分析均以該指標的第一分位數作為參照組。男性未校正模型中，體重指數各分位數組OR 的趨勢性檢驗具有統計學意義（P=0.013）；身體形態指數的第四分位數組與骨質疏松的相關性具有統計學意義（OR=2.06，95%CI：1.11～3.82，P＜0.05）；男性校正模型中未觀察到有統計學意義指標（P均＞0.05）。女性未校正模型中，除腰圍外，其余指標各分位數組OR 的趨勢性檢驗P均＜0.05；腰臀比的ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1，腰高比的ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1以及身體形態指數的ORQ2vsQ1、ORQ3vsQ1和ORQ4vsQ1均具有統計學意義（P均＜0.05）。女性校正模型中，體重指數和身體形態指數各分位數組OR 的趨勢性檢驗P均＜0.05；僅觀察到身體形態指數的ORQ4vsQ1（OR=2.31,95% CI:1.43～3.75，P＜0.05）具有統計學意義。

表3 肥胖測量指標不同分位數組與骨質疏松的Logistic 分析

3 討論

我國進入老齡化的時代背景下，中老年人占比增多，中老年高血壓群體作為一個特殊的群體，其健康狀況更應該受到廣泛關注和重視。通過對中老年高血壓人群的分析，我們發現身體形態指數與骨質疏松的關聯強度大于體重指數、腰圍、腰臀比和腰高比，可能與指標反應肥胖能力的差異有關[5]。體重指數基于身高和體重進行計算，但具有相同體重指數的人群在肌肉和脂肪的分布比例上可能有很大差異；因此，體重指數不被認為是最能反應肥胖的測量指標[26-27]。腰圍能直觀反應腹部脂肪的分布，腰臀比和腰高比反映中心性肥胖。而身體形態指數則全面考慮了體重、腹部脂肪和身高等因素，屬于綜合性指標[28-29]。針對亞洲人群的一項研究顯示，身體形態指數預測死亡率風險的價值優于體重指數和腰圍，反映出身體形態指數作為綜合指標的優良特性[30]。

本研究校正模型中，而高血壓總人群和女性人群患骨質疏松的風險與體重指數和身體形態指數均具有統計學意義（P均＜0.05）且以女性身體形態指數的OR 值最大，而男性中無統計學意義。與已報道的研究結果有所不同，一項針對≥50 歲銀川女性的研究表明控制年齡的影響后腹部肥胖程度與骨密度無相關性[31]，而對伊斯法罕≥62 歲男性的一項研究顯示超重和肥胖降低了骨質疏松的風險[32]。研究結果有差異的可能原因為：（1）與國內已報道的研究相比，本研究對象既覆蓋東、中、西不同地區，同時包含城市和農村人口，研究對象的代表性不一致。（2）與國外研究相比，國內研究人群存在人種、飲食習慣、運動強度等多方面的差異。（3）各研究使用的骨密度測量方法不同：盡管目前報道的相關研究主要采用DXA 測量骨密度[23-33]，但其結果很可能受到骨增生、骨折、骨外鈣化和位置旋轉的影響；本研究使用的先進的容積式骨密度測量技術QCT，其測量誤差和假陰性比例已經被證實小于DXA[34-35]，使得結論而更具有真實性和可靠性。

隨年齡增加，女性卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平下降，引起骨代謝異常，進而容易導致骨質疏松發生[36-37]；而男性體內激素的變化相對較小。本研究結果與男、女性激素水平變化一致，也與Zhang 等[38]的研究結果一致。此外，骨密度受吸煙和飲酒等其他因素的影響，而本研究中男性吸煙和飲酒率均大于女性[39-41]。因此，更應加關注高血壓女性人群中肥胖與骨質疏松的相關性[39-41]。

但本研究也不可避免的存在一些局限性。首先，本研究分析數據尚未采集到高血壓女性絕經狀態的數據，無法針對絕經狀態開展進一步分析，但本研究中55 歲及以下女性占11.4%。因此，本研究中大部分高血壓女性很可能是處于絕經狀態。其次，本研究中高血壓男性人群占比（60.7%）和高血壓女性人群占比（39.3%）的不均衡，也可能會影響到最終的分析結果。第三，本研究尚未采集到腹部脂肪和內臟脂肪數據，而脂肪含量比肥胖測量指標相更能真實反應人體的肥胖狀態。第四，本文尚未采集到激素替代治療的相關數據，無法將其作為混雜因素進行校正，可能會對文章結果產生一定的影響。

綜上，身體形態指數是中老年高血壓患者，尤其是女性患者中與骨質疏松關聯強度最大的指標，能夠為骨質疏松的預防和早期診斷提供一定參考。同時，今后的分析應注重使用人體腹部脂肪和內臟脂肪數據，并開展女性絕經狀態的亞組分析，為進一步研究打下基礎。