艾滋病相關型卡波西肉瘤2例并文獻復習

曾 琴，劉 敏，劉 倩，何小慶，石 峰，曾凡清

(重慶市公共衛生醫療救治中心感染科，重慶 400036)

卡波西肉瘤( KS) 又名多發性特發性出血性肉瘤，1872 年由研究者首次報道，是一種罕見的以梭形細胞增生和血管瘤樣結構為特征改變的惡性腫瘤，主要侵犯皮膚黏膜，也可累及內臟[1]。普通人群KS發病率為1/10萬，而艾滋病患者的發病率為20%～30%[2]。發生于艾滋病患者身上的KS稱艾滋病相關型卡波西肉瘤(AIDS-KS)，其進展迅速，預后差。隨著艾滋病人數逐漸增多，AIDS-KS也明顯增多,但臨床醫生對該病的認識相對不足，易延誤診療。現將本科診治的2例AIDS-KS患者進行回顧性總結，報道如下。

1 病例資料

病例1：男性，48歲，漢族，有異性不潔性行為史。6月前發現左小腿紫紅色結節樣斑塊，約2 cm×3 cm大小，不伴局部疼痛及瘙癢,未診治。5月前確診HIV-1抗體陽性，CD4+T細胞計數24個/μL，HIV-RNA 4.96E+6 拷貝/毫升，啟動抗HIV治療[拉米夫定(3TC)+替諾福韋(TDF)+依非韋倫(EFV)]。發病以來左小腿斑塊逐步增大且累及全身，部分融合，顏色變深，突出皮膚表面，部分斑塊處皮膚破潰，局部腫脹壞死，于外院就診，行左小腿病變活檢提示“皮膚新生物，符合血管瘤”，為求一步診治，遂到本院就診。既往身體健康，否認外傷手術及輸血史，否認家族遺傳及類似病史。查體：體型消瘦，生命體征平穩，心肺陰性。口腔及硬腭部可見散在紫褐色突出黏膜表面皮損，無白斑；全身散在大小不一的斑點狀、斑片狀及結節樣紫褐色皮損，直徑1～5 cm，左小腿處融合成大片狀，直徑約10 cm，突出皮膚表面，伴潰瘍及腫脹，呈象樹皮樣改變，見圖1。

圖1 病例1左腿化療前皮損情況

入院后輔助檢查：血常規、肝腎功、電解質、凝血檢查正常，CD4+T細胞計數 40細胞個數/微升，HIV-RNA 3.63E+1 拷貝/毫升，左小腿病變處取活檢提示血管源性腫瘤伴出血，免疫組織化學提示CD34、CD31、ERG、Fli-1、SMA均陽性，Ki-67(+約20%)，見圖2。診斷：AIDS-KS。治療：多柔比星脂質體化療[(20 mg/m2/次)，每3周給藥1次，共給藥4次]，抗HIV方案無調整。化療過程中，一般情況良好，無胃腸道反應，肝腎功正常，出現骨髓抑制(白細胞最低1.99×109/L，中性粒細胞數0.88×109/L)，口服地榆升白片治療，白細胞穩定在2.63×109/L，中性粒細胞數1.64×109/L?；熀笃p逐漸緩解，見圖3。復查CD4+T細胞計數61細胞個數/微升，HIV-RNA低于檢測下限。

注：A、B表示病理切片，C、D表示免疫組織化學切片

圖2病例1病理及免疫組織化學切片

圖3 病例1化療4個療程后左腿皮損

病例2：男性，39歲，漢族，有男男高危性行為史。2年前明確診斷艾滋病[3]，因自身原因未抗HIV治療。6月前左上肢出現紫色結節樣斑塊，直徑約1 cm，局部輕微疼痛，未重視。斑塊增大變硬，融合成片累及全身，突出皮膚表面，伴劇烈疼痛(長期口服止痛藥)。既往身體健康，曾患梅毒及帶狀皰疹。查體：生命體征平穩，口腔未見異常，心肺陰性。全身浮腫，顏面部及雙下肢明顯，全身散在分布大小不一的紫褐色斑塊，直徑1～12 cm，部分突出皮膚表面，邊界清楚，質硬如樹皮狀，見圖4。

入院后查血常規、肝腎功、電解質、心肌酶譜正常，CD4+T細胞計數 10細胞個數/微升、HIV-RNA 2.13E+5拷貝/毫升，對右側背部病變處取活檢示血管源性腫瘤，符合卡波西肉瘤，免疫組織化學提示CD34、CD31、ERG、HHV8均陽性，Ki-67(+約10%)SMA、S-100、Desmin陰性,見圖5。明確診斷AIDS-KS。立即啟動抗反轉錄病毒治療(ART)3TC+TDF+LPV/r(洛匹那韋+利托那韋)，同時予以鹽酸多柔比星[20 mg/(m2/次)，每3周給藥1次，共給藥2次]化療，期間出現嚴重胃腸道反應，予托烷司瓊處置后有改善?；熀蟛≡畈糠志徑?，復查CD4+T細胞計數46細胞個數/微升、HIV-RNA 2.73E+2 拷貝/毫升，目前本院門診隨訪觀察，擬行下一階段化療。

注：A表示背部，B表示小腿

圖4病例2背部及小腿病變結果

注：A、B表示病理切片，C、D表示免疫組織化學切片

圖5病例2病理及免疫組織化學切片結果

2 討 論

AIDS-KS發病機制復雜，目前許多研究已證實與地域因素、易感基因、機體免疫抑制、HHV-8病毒感染、血管刺激因子關系密切[2,4-6]。人皰疹病毒8型(HHV-8)又稱KS相關病毒，在KS病灶中陽性率可達95%，其在腫瘤轉化中的作用機制尚不明確，有文獻報道與誘導細胞的惡性轉換、參與細胞增殖、生長、分化有關。研究表明，AIDS-KS的發生直接與機體免疫功能相關，CD4值越低，KS發病率越高[4]，本研究中2例患者CD4+T細胞計數均極低，分別為 24個/微升、10個/微升，早期ART治療可降低KS的發生。

AIDS-KS主要侵犯全身皮膚黏膜，皮損表現為斑點狀、斑片狀或結節樣等多種形式，大小不一，嚴重者伴破潰、潰瘍，皮損顏色以粉色、紫紅色、紫褐色、棕色為主，大多為播散性皮膚病變。以無癥狀性單個或多個斑塊或腫塊侵犯口腔，多見于上顎，其次為牙齦，以紅色或棕色為主。部分患者發展為腫瘤性水腫。病變可累及淋巴結、外生殖器及肺部、消化道等，出現相應系統表現。本文中2例患者均為播散性病變伴腫瘤性水腫，病例1伴口腔受累。經驗豐富的臨床醫生綜合患者病史、查體可初步診斷，確診仍需依據組織病理活檢[5]。AIDS-KS如不得到及時治療，2年內病死率在50%以上，經過有效ART治療，2年存活率達84%[7]。治療主要包括抗HIV治療、抗腫瘤化療、局部治療、免疫治療、中醫治療等方法。(1)抗HIV治療參照《中國艾滋病診療指南(2018版)》推薦方案[3]；(2)抗腫瘤化療：NCCN指南[8]指出AIDS-KS首選脂質體多柔比星20 mg/m2，每3周1次，多柔比星耐藥者可選用二線方案紫杉醇100 mg/m2，每2周1次，常規化療4～6個療程。骨髓抑制和心臟毒性是多柔比星最主要的2種不良反應，2例患者目前均未發現心臟毒性，病例1出現白細胞及中性粒細胞減少，口服藥物治療穩定。(3)局部治療主要包括：外科治療、放射治療、局部藥物注射治療、激光及冷凍治療，根據患者局部病灶、化療及ART綜合評估后選擇適宜的方案。(4)美國食品藥品監督管理局已批準干擾素α為系統治療KS的有效免疫藥物，有免疫調節、抗病毒及抗血管生成等作用，有關研究表明其有效率可達45%～70%[2]。(5)ART聯合方藥：旱蓮草、郁金、全蟲、蒲公英、女貞子、僵蠶等。(6)其他：針對HHV-8的研究表明，抗皰疹病毒藥物西多福韋、更昔洛韋等，能夠抑制病毒復制并可能抑制KS進展，可與其他方法聯用，增加療效[9]。

綜上所述，AIDS-KS于CD4+T細胞極低的AIDS患者中較常見，好發于全身皮膚黏膜，其大小不一、形態色澤多樣化，與HHV-8感染有關；臨床醫生需仔細甄別，與皮膚感染性疾病相鑒別，及早完善活檢以明確診斷。早期ART治療有助于AIDS-KS的緩解，病變局限者僅需啟動ART治療，無需抗腫瘤化療即可到達臨床緩解[8]，病變播散型或病情較重患者綜合評估后選擇全身化療、局部治療、免疫治療及中醫藥治療。