MRA發現重復大腦中動脈一例

謝珊珊，王云，宋承汝，劉潔，張勇，程敬亮

圖1 MRA MIP圖顯示左側兩支大腦中動脈平行走行(箭)，兩者間未見溝通或融合。 圖2 MRA原始圖像橫軸面示左側側裂池內兩支血管平行走行(箭)。 圖3 MRA原始圖像矢狀面重建示左側側裂池內兩支血管平行走行，前下方血管直徑較后上方血管稍粗(箭)。

病例資料患者，男，58歲，體檢頭顱MRA顯示左側外側裂內兩支血管平行走行，前下方血管直徑較后上方血管稍粗，兩支血管均起源于左側頸內動脈末端，且兩者間未見溝通或融合(圖1～3)。MRA診斷：左側大腦中動脈走行區見兩支并行血管，考慮重復大腦中動脈可能。

討論大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)是顱內最大的一支供血動脈，其解剖變異較其他顱內血管少見，國內外相關文獻較少。相較于顱內其它幾支重要血管，大腦中動脈的變異非常少。通常，MCA呈單支起源于同側頸內動脈。在某些病例中，可見外側裂內有兩支并行血管，若兩支血管均起源于頸內動脈即為重復大腦中動脈(duplicated middle cerebral artery，DMCA)，如上述病例；若一支起源于頸內動脈，另一支起源于同側大腦前動脈，則稱為副大腦中動脈(accessory middle cerebral artery)[1]。MCA變異還包括重復起源的MCA(duplicated origin of the MCA)和MCA開窗畸形(MCA fenestration)，前者指的是兩支MCA分別起源于同側頸內動脈末端，而后融合形成一個動脈環[2]；后者則為MCA單干起源，但存在開窗畸形[3]。此外，在樹枝狀MCA變異(twig-like MCA)中，MCA主干缺如，為樹枝狀分布的血管網所取代[4]。

據報道，DMCA的發生率為0.4%～3.1%[5]。目前，其胚胎起源仍存在爭議。Kai等[6]根據DMCAs的起源位置將DMCA分為兩型：A型DMCA起源于頸內動脈末端，B型DMCA起源點位于頸內動脈末端和脈絡膜前動脈之間。通常，A型DMCA與主MCA平行走行，B型DMCA則向顳葉走行。但有研究[7]報道B型DMCA存在兩種走行，一種同A型一樣平行主MCA走行，一種向顳葉走行。部分學者認為DMCA為主MCA的直接分支，因為在A型中DMCA直接起源于頸內動脈[6,8]；另一部分人則認為DMCA是主MCA顳支的提前分支，因為在B型中DMCA向顳極及顳葉的前中區域分布[7,9]。DMCA管腔直徑可等于或小于主MCA直徑。本例中，DMCA起自頸內動脈末端，平行于主MCA走行，其管徑略小于主MCA，符合A型，按上述理論，我們可以認為該DMCA為主MCA的直接分支。

本例DMCA為體檢中偶然發現，未伴發其它血管病變或引發腦血管事件，但已有多篇文獻[6,9-10]報道DMCA伴發腦動脈瘤，該現象是偶然發生還是二者間存在某種未知機制目前尚無定論。Kai等[6]報道伴發DMCA的動脈瘤均位于B型DMCA起源處，他們推測可能是因為B型DMCA承受了更高的血流動力學壓力造成的。在處理此類動脈瘤時，術前識別DMCA變異非常重要，因為DMCA可能提供部分腦實質供血，術中應勿損傷該血管。另外，在DMCA個體中，任何一支血管狹窄或閉塞都可能造成短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)或腦梗死的發生[11]。當一支DMCA狹窄或閉塞造成腦梗死時，血管造影可能和正常情況表現相似，因而誤認為血管造影正常，原因在于：①病變DMCA狹窄嚴重甚至閉塞造成血管造影不顯影，而僅顯示另外一支正常的MCA；②原病變DMCA供血區從另一支正常的DMCA得到了充分的側枝代償。因此，當懷疑涉及MCA的腦梗死時，我們應考慮到此種血管變異情況以解釋血管造影圖像。

DMCA十分少見，盡管該變異通常是沒有癥狀的，也無需臨床干預，但在臨床實踐中，對該變異及其可能發生的相關并發癥的了解和掌握是十分必要的。