雙能量CT聯合超聲鑒別甲狀腺良惡性結節的價值

劉妮，王淑霞，謝元亮，黃增發，王翔

甲狀腺惡性結節發病率呈逐年上升趨勢[1]，美國甲狀腺學會推薦高分辨率超聲作為篩檢和評估甲狀腺結節良惡性的首選方法[2]，北美放射學會指出雙能量CT在提高圖像質量的同時可減少對比劑用量以及輻射劑量[3]。雙能量CT成像有助于鑒別甲狀腺惡性腫瘤的組織學類型，研究報道[4-5]雙能量CT碘濃度鑒別甲狀腺良惡性結節有一定價值。但對雙能量CT聯合其他影像學檢查的研究較少，本文旨在探討雙能量CT標準化碘值(normalized iodine concentration，NIC)這一參數掃描聯合超聲檢查鑒別甲狀腺乳頭狀癌與結節性甲狀腺腫的價值。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2017年5月-2017年12月經手術病理證實且行雙能量CT靜脈期增強掃描及超聲檢查的甲狀腺結節患者的病例資料。排除標準：①病灶大面積鈣化(鈣化面積占病灶1/2或以上)；②圖像顯示單純囊性病灶或結節廣泛囊變(囊變面積占病灶1/2或以上)；③甲狀腺彌漫性病變；④偽影較大，影響結節形態觀察、碘值測量；⑤嚴重甲狀腺功能亢進者，對碘過敏者。最終納入78例共90個甲狀腺結節，其中男33例，女45例，年齡為27～72歲，平均(60±13)歲，結節直徑0.51～4.23 cm，平均(2.12±0.61) cm。所有結節均行手術切除后經病理證實。

2.檢查方法

超聲檢查:采用邁瑞DC-8型超聲儀，探頭頻率7～12.5 MHz，患者均取仰臥位，在患者頸后安放墊枕，抬高頸部，甲狀腺體充分暴露在視野范圍內。由一名經驗豐富的超聲科醫生記錄，根據甲狀腺結節影像檢查流程專家共識[6]，良、惡性結節的主要聲像圖征象：良性結節，形態規則、等高回聲、有聲暈、囊性為主、海綿狀外觀、周圍環形血流和彈性評分為1～2級(4級評分法)；惡性結節，實性為主、低或極低回聲、形態不規則、前后徑/橫徑≥1、有微鈣化、中央血流模式、頻譜多普勒阻力指數(resistance index，RI)≥0.75，彈性評分為3～4級。頸部淋巴結轉移的聲像圖征象：低回聲(乳頭狀癌轉移可為高回聲)、最小徑/最大徑≥0.5、淋巴門回聲消失、囊性變、有微鈣化、血管雜亂。淋巴結最小徑≥5 mm是預測轉移的重要征象。

CT檢查:采用Siemens Somatom Definition Flash CT，所有患者均行甲狀腺雙能量CT靜脈期增強掃描，掃描范圍由顱底至胸廓入口，肘靜脈注射非離子型對比劑碘海醇1 mL/kg，流率3.0 mL/s，生理鹽水30 mL，延遲約50 s進行靜脈期掃描。管電壓80 keV與140 keV，采用低劑量掃描技術(CARE Dose 4D)自動觸發掃描，重建層厚為0.75 mm，間隔0.5 mm。

采用Siemens MMWP工作站Dual-Energy軟件數據處理，得到碘圖，測量甲狀腺結節實性成分、頸動脈碘值。選擇興趣區時，盡量避開結節內的囊變鈣化區。測量3次取平均值得出結節及同層頸動脈碘值。計算NIC，NIC=結節碘值/頸動脈碘值。

根據甲狀腺結節影像檢查流程專家共識[6]，良、惡性結節的CT征象：良性結節邊界清晰、形態規則、有囊變，增強后邊界較平掃清晰、高強化；惡性結節邊界模糊、形態不規則、有“咬餅”征及微鈣化，增強后邊界較平掃模糊。頸部淋巴結轉移的CT征象：高強化(CT值≥40 HU)、淋巴結最小徑/最大徑≥0.5，有囊變、微鈣化、簇集狀淋巴結(同組淋巴結≥3枚)，淋巴結大小的閾值同超聲。

由兩名從事頭頸部影像學5年以上的放射科副主任醫師在不知病理結果的前提下，判斷結節良惡性，意見不統一時請一名主任醫師3人共同商議決定，并分別記錄結節大小、邊界、囊變、鈣化等情況。

3.結果判定

比較兩組數據結節NIC的差別，分別計算NIC和形態學及超聲分別獨立診斷及聯合診斷甲狀腺結節良惡性的敏感度、特異度和符合率。

4.統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件，以P<0.05為差異有統計學意義。NIC為正態分布，組間比較采用t檢驗；采用受試者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線選取最佳敏感度及特異度的臨界值，并計算曲線下面積(area under the curve，AUC)。利用ROC曲線計算獨立診斷效能。采用“二元回歸”分別計算獨立及聯合(NIC、形態學、超聲)診斷效能，并繪制ROC曲線。

結 果

1.超聲診斷

依據超聲報告，惡性結節60個，其中病理診斷惡性結節51個，良性結節9個；超聲報告良性結節30個，其中病理診斷良性結節18個，惡性結節12個。超聲診斷甲狀腺結節良惡性的敏感度為76.19%，特異度為66.67%，符合率為76.67%。

2.CT形態學診斷

CT顯示結節邊界欠清或無包膜26個(26/90，28.89%)，結節密度不均勻48個(48/90，53.33%)，結節形態不規則38個(38/90，42.22%)，砂礫樣鈣化24個(24/90，26.67%)，腫大淋巴結18個(18/90，20%)。形態學與病理均為惡性47個，均為良性21個，形態學良性病理為惡性16個，形態學惡性病理為良性6個。形態學診斷甲狀腺結節良惡性的敏感度為73.81%，特異度為77.78%，符合率為73.33%(圖1～2)。

3.甲狀腺結節NIC

90個甲狀腺結節中乳頭狀癌63個，結節性甲狀腺腫27個，結節性甲狀腺腫NIC大于乳頭狀癌組，差異有統計學意義，兩組頸動脈碘濃度差異無統計學意義(表1)。NIC以0.65為閾值時，預測甲狀腺癌的AUC為0.92，敏感度為85.20%，特異度88.90%，符合率為80%(圖3)。

圖1 女，52歲，左葉結節性甲狀腺腫。a)CT增強掃描示結節邊緣清晰(箭)，密度均勻，輕度強化；b)病灶碘圖；c)病灶碘值為1.3 mg/mL，同層面頸動脈碘值為4.6 mg/mL。 圖2 女，23歲，右葉乳頭狀癌。a)CT增強掃描示結節突破包膜生長，邊緣不規整(箭)，密度不均，砂礫樣鈣化；b)病灶碘圖；c)病灶碘值為1.5 mg/mL，同層頸動脈碘值為4.9mg/mL。

圖3 NIC的ROC曲線。 圖4 超聲、CT形態學、超聲獨立及聯合診斷的ROC曲線。

參數良性(n=27)惡性(n=63)t值P值結節NIC0.77±0.160.32±0.336.900.00頸動脈碘值(mg/mL)4.39±0.854.26±0.860.640.52

4.NIC、CT形態學與超聲聯合診斷

NIC、CT形態學與超聲聯合診斷敏感度為82.50%，特異度為92.60%，符合率為84.44%(圖4)。

討 論

超聲具有操作簡單、高效、無輻射、無創的特點，美國甲狀腺學會及我國甲狀腺結節影像檢查專家共識均推薦高分辨超聲作為篩查和評估甲狀腺結節良惡性的首選方法。國內外對于超聲在甲狀腺結節分類中的應用均有大量研究[7]。CT的輻射對人體不利，但當結節病灶較大、廣泛轉移、周圍軟組織侵犯時，CT在評估結節及結節周圍表現方面優于超聲。雙能量CT采用不同能量、射線相互垂直的球管進行同步螺旋掃描，通過相關后處理技術，將碘從其他物質中分離出來[8]，得到甲狀腺結節與正常甲狀腺的碘值。既往對甲狀腺結節的診斷基于結節形態及強化方式，結節性質評估受主觀因素影響。碘值作為定量指標，可能會為甲狀腺結節的診斷帶來新的突破。結節碘濃度及結節密度受血流動力學、個體循環差異影響較大，鄭凌琳、陳澤谷等[9-10]報道采用NIC這一參數可減少上述差異。本研究行靜脈期CT增強掃描，旨在不影響結節性質評價的前提下降低輻射劑量。增強CT在觀察甲狀腺結節形態、密度、包膜或邊緣、發現淋巴結轉移，特別是頸靜脈周圍及氣管食管溝的淋巴結方面，優于CT平掃。梁歡慶等[11]報道甲狀腺癌的強化峰值約60 s，結節性甲狀腺腫峰值約30 s，建議盡量選取注射對比劑后30～60 s掃描。甲狀腺結節影像檢查流程專家共識建議注射對比劑后45～55 s掃描[6]。本研究在注射對比劑后50 s掃描，結果顯示甲狀腺乳頭狀癌的NIC低于結節性甲狀腺腫組，這與梁歡慶等[11]及專家共識[6]報導結果相符。

甲狀腺乳頭狀癌組NIC小于結節性甲狀腺組，是因為甲狀腺的功能主要是進行甲狀腺激素的代謝，正常甲狀腺具有攝碘功能，當甲狀腺出現占位時，會影響其對碘的濃聚能力。結節性甲狀腺腫病灶內殘存部分具有攝取功能的濾泡組織，甲狀腺癌的正常甲狀腺細胞被腫瘤細胞取代，導致對碘的攝取能力明顯下降；所以結節性甲狀腺腫高于甲狀腺癌組織的攝碘能力，碘含量減低較甲狀腺癌輕[12]。

部分甲狀腺結節無典型的影像學表現，造成超聲及CT形態學在惡性腫瘤診斷符合率有限，本研究記錄到部分甲狀腺癌結節碘值較高，這可能與部分高分化的乳頭狀癌結節仍有攝碘能力，造成碘值測量偏高[13]有關。甲狀腺結節NIC、超聲及CT形態學在診斷甲狀腺結節中有一定價值，也存在自身的局限性。本研究比較上述三種方法的獨立及聯合診斷價值，聯合診斷的符合率為84.44%，NIC、超聲、CT形態學的符合率分別為80%、76.67%、73.30%。聯合診斷的符合率高于上述三種獨立診斷，提示在超聲診斷甲狀腺結節的基礎上，行雙能量CT靜脈期增強掃描，可進一步觀察結節及周圍軟組織表現，聯合NIC這一定量參數，能提高診斷甲狀腺乳頭狀癌的準確性。

本研究的局限性在于其他類型甲狀腺惡性腫瘤樣本量較少，甲狀腺瘤囊變較多，橋本甲狀腺炎病變較彌漫，而未納入研究，以后將加大樣本量，繼續深入研究。綜上所述，雙能量CT的結節NIC、CT形態學及超聲在甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷中有一定價值，三者聯合能提高甲狀腺結節的診斷準確性。