MRI對乳腺成簇環狀非腫塊強化良惡性病變的鑒別診斷價值

李娜， 羅婭紅， 于韜

美國放射學會2003版MRI乳腺影像報告與數據系統根據增強掃描后病變強化的形態特征將乳腺病變分為點狀、腫塊及非腫塊樣強化病變[1]。非腫塊樣強化病變指既不是點也不是腫塊的病變，邊界不清。2013版BI-RADS-MRI改稱非腫塊強化，將其內部強化特征分為均勻、混雜、集簇狀及成簇環狀強化，增加了成簇環狀強化[2]。成簇環狀強化的非腫塊強化病變既可見于良性病變，也可見于惡性病變，術前鑒別診斷具有重要意義。本文旨在探討MRI多種序列相結合對乳腺成簇環狀非腫塊強化病變良惡性鑒別診斷的價值。

圖1 女，30歲，肉芽腫性小葉性乳腺炎，部分導管囊性增生。a)增強右乳上象限區域性強化病變，內見成簇環狀強化(箭)；b)DWI呈不均勻高信號(箭)；c)選取強化明顯處勾畫TIC曲線興趣區；d)TIC曲線初始相快速強化，延遲期呈平臺型。 圖2 女，52歲，廣泛導管內癌為主的浸潤性導管癌。a)增強左乳外象限區域性強化病變，內見成簇環狀強化(箭)；b)DWI呈不均勻高信號，局部邊緣信號較高(箭)；c)選取強化明顯處勾畫TIC曲線興趣區；d)TIC曲線初始相快速強化，延遲期呈平臺型。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析遼寧省腫瘤醫院2017年8月-2018年12月首次行乳腺MRI檢查的3912例患者的病例資料，所有患者檢查前未行活檢或放療等治療，其中乳腺成簇環狀強化患者113例，經手術病理證實102例。102例患者均為女性，良性34例，年齡26～64歲；惡性68例，年齡30～72歲。良性組中2例為雙乳病變，共104個病變。

2.MRI檢查方法

采用GE 1.5T Excite HD 超導磁共振儀，8通道乳腺專用表面陣列線圈。三平面定位掃描后，行雙側乳腺矢狀面FSE-T2WI平掃，參數：TR 4650 ms，TE 85 ms；層厚4 mm；層間距1 mm。然后行SE-EPI DWI掃描，b值分別為0 s/mm2、800 s/mm2，參數：TR 5000 ms，TE 64 ms，層厚6 mm，層間距1.5 mm。動態增強掃描前行橫軸面GRE-T1WI平掃，然后靜脈團注對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg，流率2 mL/s。采用Vibrant技術行3DGRE-T1WI動態增強掃描，參數：TR 6.1 ms ，TE 2.9 ms，TI 13.0 ms，層厚3.2 mm，層間距0 mm，掃描時相8。

3.圖像分析及后處理

根據BI-RADS-MRI分類，病變的分布分為局灶、段樣、區域、多區域及彌漫分布。DWI信號以周圍正常腺體為標準分為等信號、中心高信號、邊緣高信號，病變整體均勻或不均勻高或稍高信號。在GE ADW 4.3工作站上利用Functool軟件繪制時間信號曲線(time-signal intensity curve，TIC)，測量病灶表觀擴散系數(apparent diffusioncoefficient，ADC)。TIC曲線類型分為上升型(Ⅰ型)、平臺型(Ⅱ型)及流出型(Ⅲ型)。選取病灶強化最明顯區域手工繪制ROI，測量三次，記錄平均ADC值。由兩名放射科醫師進行數據分析。

4.統計學分析

采用SPSS 25軟件進行統計學分析。比較良惡性組間病變分布、TIC曲線、DWI信號采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；比較年齡采用獨立樣本t檢驗、ADC值采用秩和檢驗；繪制ADC值的受試者操作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，分析ADC值對良惡性鑒別的診斷效能。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.疾病分布

成簇環狀強化非腫塊病變發生率2.89%(113/3912)，陽性預測值66.67%(68/102)。良性組平均年齡(38.94±9.70歲)低于惡性組(51.37±9.54歲)，差異有統計學意義(t=-6.169，P<0.001)。

圖3 ADC值ROC曲線，曲線下面積為0.656。

良性組中炎癥病變23例(67.65%)，其中肉芽腫性小葉性乳腺炎19例(圖1)；腺病4例(11.76%)；導管內乳頭狀瘤3例(8.82%)；囊性增生2例(5.88%)；復雜纖維腺瘤伴局部導管內乳頭狀瘤1例(2.94%)；脂肪壞死1例(2.94%)。1例隆胸后脂肪壞死患者及1例腺病患者表現為雙乳病變。惡性組中浸潤性導管癌45例(66.18%，圖2)，其中伴導管原位癌8例，伴浸潤性微乳頭狀癌3例，伴浸潤性小葉癌1例；導管原位癌19例(27.94%)，其中單純導管原位癌9例，伴微浸潤10例；實性導管內乳頭狀癌2例(2.94%)；浸潤性微乳頭狀癌1例(1.47%)；導管內乳頭狀瘤伴非典型增生癌變1例(1.47%)。

2.MRI表現

成簇環狀強化病變可表現為多種分布形式，本研究良性組以區域性(44.4%)、多區域性(27.8%)分布居多，惡性組以段樣(47.1%)、區域性(27.9%)分布居多，差異有統計學意義(P=0.002)，見表1。

分析35個良性病變、67個惡性病變的TIC曲線，均以Ⅱ型曲線為主，Ⅱ型與Ⅲ型差異無統計學意義(P=0.375)；Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅰ型與Ⅲ型差異有統計學意義(P=0.007、P=0.002)，見表1。

5個患者DWI圖像因偽影干擾，質量不佳。分析余良性組35個、惡性組64個病變的DWI信號特點。良性組以高或稍高信號(54.3%)、中心高信號(31.4%)居多；惡性組以高或稍高信號(48.4%)、邊緣高信號(48.4%)居多，良性組與惡性組差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

取b=800 s/mm2，共測得89例患者的ADC值，正常乳腺ADC值為1.20×10-3mm2/s，良性組30例，ADC值為(0.81～1.77)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.12±0.25)×10-3mm2/s；惡性組59例，ADC值為(0.54～1.53)×10-3mm2/s，平均ADC值為(1.00±0.24)×10-3mm2/s，兩組差異有統計學意義(P=0.017)。繪制ADC值ROC曲線(圖3)，曲線下面積0.656，采用約登指數最大法確定最佳臨界值為0.96×10-3mm2/s，診斷敏感度為80.0%，特異度為54.2%。

表1 成簇環狀強化病變MRI表現

討 論

成簇環狀強化指聚集在導管周圍的多發環形強化。文獻報道成簇環形強化病變發生率為2.1%，多見于惡性病變，陽性預測值71.4%[3]；本研究其發生率2.89%，惡性病變陽性預測值66.67%，與文獻報道相近。良性組平均年齡38.94歲，低于文獻報道的44.5歲，與本研究樣本量大于文獻有關；惡性組51.37歲，與文獻報道的50歲相近。年齡差異有統計學意義[3]。

局灶性分布指病變占據的空間小于一個象限；段樣分布指病變尖端指向乳頭三角形分布；區域性分布指病變占據空間超過一個導管系統[4]。本研究良性組以區域性及多區域性分布為多，與文獻報道局灶性分布居多不符[3,5]，可能與本研究良性組樣本量較其大有關，良性組中肉芽腫性小葉性乳腺炎是以乳腺終末導管小葉為中心的慢性肉芽腫性炎癥，病變范圍廣泛，呈多灶性分布，病灶大小數量不一[6]；腺病累及范圍常不局限于導管走行，累及范圍比較廣泛，多表現為區域性強化[7]。惡性組以段樣、區域性為多，與文獻報道基本一致[3,5]，有學者提出段樣強化是導管內癌的特征征象[8]。本研究104個病變，于增強第1期開始見成簇環狀強化71例，于增強第3期開始見成簇環狀強化33例，因此建議于延遲期判定成簇環形強化。

本研究DWI圖像良性組以病灶整體高或稍高信號、中心高信號居多，惡性組以病灶整體高或稍高信號、邊緣高信號居多，差異有統計學意義。良性組中心高信號原因可能為病變中央多為膿液、炎細胞等黏稠分泌物，水分子擴散受限；惡性組病變邊緣高信號原因可能為腫瘤細胞增殖活躍，細胞密度大，水分子活動受限，而中央多為液化壞死或囊變區，腫瘤細胞較少，水分子擴散相對不受限[9]。本研究良性組平均ADC值1.12×10-3mm2/s高于惡性組1.00×10-3mm2/s。兩組ADC值均低于正常乳腺，良性組ADC值低可能與良性組中多發肉芽腫性小葉性乳腺炎病例有關，Yilmaz等[10]報道肉芽腫性乳腺炎與惡性病變的平均ADC值差異無統計學意義，可能與其伴多發微膿腫有關。

TIC曲線可反映病變血供情況，本研究兩組病例均以早期快速強化、延遲期Ⅱ型曲線多見。Ⅱ型與Ⅲ型曲線差異無統計學意義；Ⅰ型與Ⅱ型、Ⅲ型差異有統計學意義。良性組中Ⅲ型曲線7例，均見于炎癥性病變，因炎癥病變區血管通透性增加、血流量增加，故可出現Ⅱ型、Ⅲ型曲線。惡性組Ⅰ型曲線6例，5例為導管原位癌，1例為導管內乳頭狀瘤伴非典型增生癌變，原因可能為病變內可存在正常腺體，腫瘤新生血管和正常腺體的血管共同供血，ROI選取很難避開正常腺體[6]。

本研究表明成簇環形強化多見于惡性病變，以浸潤性導管癌、導管原位癌多見，與文獻報道相近[11]。成簇環形強化被認為是導管內病變及微小浸潤，導管壁以及周圍間質的強化效應[12]。浸潤性癌出現成簇環狀強化原因可能為浸潤性癌含有多發微小浸潤成分，這些強化的微小浸潤灶中心無纖維化成分，對比劑流出癌灶，癌灶周圍纖維化成分延遲強化[13]。導管內癌出現成簇環狀強化的原因可能為癌灶具有豐富血供，對比劑流出癌灶，在導管周圍基質或導管壁積聚[5]。

成簇環形強化亦可見于多發良性病變，本研究良性成簇環形強化病變以炎癥性病變居多。乳腺炎癥性病變形成成簇環形強化原因可能為炎癥治療不及時，病灶內局灶囊性變或乳腺導管周圍多發微膿腫形成，膿腫壁強化，腔內膿液無強化[14]。腺病形成成簇環形強化可能與普通型導管上皮增生周圍血管增多，增強晚期持續強化有關[3]。乳腺囊性增生表現為成簇環形強化的原因可能為小導管擴張并形成多發含液的小囊。脂肪壞死成簇環形強化原因可能為多發油脂囊腫形成，周圍纖維包膜環形強化[15]。余實性導管內乳頭狀癌、浸潤性微乳頭狀癌、導管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤等成簇環形強化可能與伴有腺病或原位癌有關。

總之，成簇環形非腫塊強化病變既可見于惡性病變，又可以見于良性病變，以惡性病變多見。良性組年齡小于惡性組；良性組以區域性分布居多，惡性組以段樣分布居多；良性組多發炎癥性病變DWI呈中心高信號，惡性組多發病變DWI呈邊緣高信號；良性組ADC值大于惡性組。MRI多種成像序列聯合對成簇環狀強化非腫塊強化病變鑒別診斷具有重要價值。

本研究的不足之處：本研究人群多數由乳腺X線攝影和/或超聲檢查異常的患者組成的，這一群體偏倚可能會影響疾病病理類型的發生率。另外，本研究未測量病變的最大徑，評估最大徑與病變良性之間的關系，也未依據病理類型不同進行分類對照研究，有待于今后積累病例進一步深入研究。