鋼絲垂直間斷縫合結合鈦纜環扎固定治療髕骨下極骨折

張欽，田玉景，丁濤，馮德宏

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇 無錫 214023)

髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，不容易固定，常規的張力帶鋼絲、記憶合金聚髕器等固定方法往往難以實現牢靠的固定，且髕骨下極為髕腱起點，應力相對集中，如固定不牢靠容易影響術后功能鍛煉，甚至造成手術失敗。鋼絲垂直間斷縫合結合鈦纜環扎固定能夠實現髕骨下極的牢靠固定，已經逐步應用于臨床[1]。筆者自2015年7月至2017年2月采用此方法治療13例髕骨下極骨折，療效優良，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共13例患者，男5例，女8例；年齡38～73歲，平均52歲；左側7例，右側6例。行走滑倒致傷8例，騎電動車摔倒致傷3例，車禍致傷2例。均為閉合骨折，X線片或CT檢查確診為髕骨下極骨折。累積到髕股關節面的髕骨橫行骨折。髕骨粉碎性骨折及髕骨縱行骨折采用其他術式治療，不包含在本研究內?；颊呔鶄?～7 d內進行手術，平均4.2 d。

1.2 手術方法 行蛛網膜下腔阻滯麻醉或全麻，患者仰臥于手術臺上，患膝常規消毒、鋪單，驅血后充氣止血帶止血。取髕前正中縱行切口，長約8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，暴露骨折斷端，清理膝關節腔內積血并用生理鹽水沖洗，以1.2 mm克氏針在髕骨近端骨折塊骨折線處距關節面約2 mm處斜向前上方鉆均勻分布的3個骨性通道，出口距骨折線以2～3 cm為佳，沿通道穿入直徑1 mm的胸骨鋼絲，并從髕腱緊貼髕骨下極骨折塊處自后向前穿出鋼絲，膝關節伸直復位骨折，同時收緊3根鋼絲，完成鋼絲垂直間斷縫合。而后以鈦纜環扎髕骨，與前述3根鋼絲形成交叉垂直網狀結構，增加內固定的穩定性。以5號愛惜邦縫線修復內側、外側撕裂的髕旁支持帶。完成固定后被動屈伸膝活動，評估固定的穩定性及膝關節的活動度。

1.3 術后處理 術后1 d指導患者行股四頭肌主動收縮練習，術后2 d開始膝關節被動、主動屈伸活動，逐漸加大活動范圍，5～7 d內實現膝關節主動屈曲≥90°，7～10 d指導患者直腿下地行走，骨折愈合前不能進行跑、跳、患肢上臺階等活動。于術后1 d、4周、8周、3個月、6個月、12個月隨訪時復查X線片，觀察骨折愈合情況，評估膝關節的功能恢復情況。評估膝關節屈伸活動范圍、Bostman評分及并發癥的發生情況等。

2 結 果

所有患者術中完成固定后屈曲膝關節，直視下見膝關節屈曲達120°～130°，骨折無移位，固定牢靠；術后5～7 d內均實現主動屈曲>90°，7～10 d內均實現直腿下地負重行走。

本組患者術后均獲得12～25個月隨訪，平均18個月。骨折愈合時間8～14周，平均10周?；颊咔旎顒臃秶跋リP節Bostman評分變化情況見表1。隨訪期間傷口均甲級愈合，無一例患者發生傷口感染、傷口延遲愈合、內固定物皮膚激惹等，無一例發生復位丟失或內固定物斷裂、骨折延遲愈合、骨折不愈合等。

表1 患者膝關節屈伸活動范圍及Bostman評分變化情況

典型病例為一43歲女性患者，左髕骨下極骨折，左髕骨下極骨折，行鋼絲間斷縫合結合鈦纜環扎固定，取得良好的治療效果(見圖1～4)。

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置的重要組成部分，在直接外力作用下或股四頭肌突然劇烈收縮時，容易發生髕骨骨折。髕骨骨折發生率約為1%，其中髕骨下極骨折占9.3%～22.4%[2]。髕骨下極占髕骨全長約1/4，它不參與髕股關節的構成，其主要功能是將股四頭肌的收縮力傳導至脛骨結節，完成伸膝動作。髕骨下極骨折是特殊類型骨折，屬于關節外骨折(AO分型為34-A1型骨折)，多為粉碎性骨折粉碎的骨折塊附著于髕腱上，所以在手術中，恢復伸膝裝置的完整性比骨折的解剖復位更重要[3]。

髕骨骨折常用手術方式有環扎、張力帶鋼絲、螺釘固定、改良的張力帶鋼絲、記憶合金髕骨爪、空心螺釘復合張力帶鋼絲等多種術式[4-5]。由于髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，一般沒有較大的骨折塊可供直接鉆孔擰螺釘，反而易在鉆孔、抓持的過程造成骨折塊劈裂、切割，使得原本碎裂的下極變得更為粉碎，從而不能達到良好的復位、堅強的固定。單純使用鋼絲或鈦纜環扎治療髕骨下極骨折，能夠使下極骨折碎塊獲得向髕骨中心的內聚力，卻無法控制下極骨折碎塊在屈伸膝關節過程中受到的向前應力，導致骨折移位，固定不牢靠。使用記憶合金髕骨爪固定時，僅僅依靠2枚金屬爪抓持難以牢靠地固定下極粉碎的骨折碎塊，骨折碎塊容易自髕骨爪下方爪間切出，在術后功能鍛煉時容易發生骨折移位或髕骨爪脫落。由于內固定不牢靠，有時不得不在術后輔以石膏固定，而膝關節的長時間制動，是髕骨骨折術后膝關節僵硬、功能障礙的主要原因。將髕骨下極切除，把髕腱直接固定在髕骨主體的骨洞上，實現韌帶和骨的愈合，能夠最終恢復伸膝裝置的完整性，但需輔以長時間的外固定，也不利于膝關節功能的康復[4-6]。

圖1 術前X線片示左髕骨下極骨折

圖2 術后1 d X線片示骨折復位良好，內固定牢靠

圖3 術后4周大體照示左膝關節恢復正常屈曲功能

圖4 術后10周X線片示骨折愈合

2003年Yang等[1]采用鋼絲垂直間斷縫合治療髕骨下極骨折，取得了良好的治療效果，尸體研究發現，使用3根鋼絲垂直間斷縫合髕骨下極粉碎骨折，其生物力學強度超過張力帶固定。此方法通過鋼絲穿過髕腱-髕骨下極交界，將下極的骨折碎塊捆扎于髕骨主體，最終實現骨和骨之間的愈合，避免了在下極骨折塊上鉆孔致骨折塊碎裂的風險，也避免了髕骨下極切除術時，為實現韌帶和骨之間的愈合所需的長時間外固定[6]，更有利于膝關節功能的恢復。

在嚴重粉碎的髕骨下極骨折中，我們發現骨折碎塊可多達5～7個，使用3根鋼絲垂直間斷縫合時，每根鋼絲捆扎1個較大的骨折碎塊，僅能實現3個碎塊的固定，其余碎塊在屈膝活動時仍有移位的趨勢。輔以鈦纜環扎，鈦纜和3根垂直鋼絲能夠形成“網籃”狀共同固定下極粉碎的多個骨折碎片，能夠實現牢靠固定，在膝關節屈伸活動時，能夠避免髕韌帶撕脫、骨折塊移位。以5號愛惜邦縫線修復內側、外側撕裂的髕韌帶，使得髕骨下極內側、外側的骨折小碎塊也能得到復位、固定。完成固定后，縫合關創前，被動屈曲膝關節，能夠實現膝關節120°～130°的屈曲，直視下所有病例均未出現骨折移位、髕韌帶撕裂表現。

手術中實現了牢靠的固定，術后方可早期行功能鍛煉。在術后第1天即囑患者主動屈伸活動膝關節，既能早期恢復股四頭肌的功能，也能防范深靜脈血栓的形成。膝關節屈曲功能要逐步快速恢復，在5～7 d內實現主動屈膝>90°，并在7～10 d內指導患者直腿下地行走活動。我們還發現，相對于克氏針張力帶鋼絲固定，本組患者術后屈膝功能康復中的疼痛評分明顯低，可能是張力帶鋼絲固定時，屈膝活動時髕骨表面8字形的鋼絲對髕前筋膜的強力擠壓誘發疼痛癥狀。而垂直間斷鋼絲縫合，鋼絲捆扎是在骨和骨之間加壓，沒有擠壓髕前筋膜等軟組織，鈦纜環扎也是在髕骨周緣加壓，對軟組織的壓力較小，所以疼痛癥狀更為輕微[1，7]。

由于髕骨下極骨折不累計髕骨關節面，手術目的是為了恢復伸膝裝置的完整性，并不強求骨折的解剖復位[3]，在手術復位、鋼絲捆扎固定過程中，下極的骨折碎塊有向前方位移的趨勢，在本組的13例患者中，有7例(54%)未能達到解剖復位，術后復查X線片也能看到骨折復位不佳，但這并不影響伸膝裝置的完整性，膝關節的屈伸功能仍能得到良好的恢復。在本研究中，術后6個月患者膝關節平均Bostman評分達到29.5分，術后1年膝關節平均Bostman評分達到29.8分，優良率100%。

本研究的不足在于病例數偏少且缺乏和其他術式的對照研究，還需要在臨床工作中繼續積累相關數據，充實完善本研究。但據此13例經驗，我們可以認為鋼絲垂直間斷縫合結合鈦纜環扎固定是髕骨下極骨折的一種好的治療術式。