德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)啟示

楊士雨

【摘 要】中國(guó)已成為世界上失能，半失能老人最多的國(guó)家，隨著老齡化程度的不斷加深，家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，政府財(cái)政支出壓力不斷增大。本文通過比較分析德國(guó)社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，得出我國(guó)應(yīng)該從覆蓋范圍、給付約束、制度籌資方面優(yōu)化發(fā)展我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

【關(guān)鍵詞】中國(guó);長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn);德國(guó);優(yōu)化發(fā)展

中圖分類號(hào)：F842.6 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1007-0125（2019）30-0232-02

長(zhǎng)期護(hù)理是指在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為患有慢性疾病（Chronic illness）或處于傷殘狀態(tài)下的人提供的護(hù)理。這種護(hù)理包括：醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)、居家服務(wù)、運(yùn)送服務(wù)或其他支持性的服務(wù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人因長(zhǎng)期失能而產(chǎn)生的生活照料和醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由所有投保人共擔(dān)的財(cái)務(wù)損失化解機(jī)制[1]。

一、構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是我國(guó)現(xiàn)實(shí)需要

（一）老齡化程度不斷加深

2017年全年共出生人口1723萬(wàn)人，比2016年減少63萬(wàn)人，60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%。我國(guó)老齡化的特點(diǎn)之一是高齡化趨勢(shì)加劇，高齡老人的病殘率較其他老人更高，需要的關(guān)心照顧程度較其他老人也更多。在人口老齡化的沖擊下，老年失能正成為現(xiàn)代社會(huì)越來(lái)越突出的一項(xiàng)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)[2]。這種老齡化程度不斷加深，高齡化趨勢(shì)不斷加劇的態(tài)勢(shì)迫切需要長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與之相呼應(yīng)。

（二）家庭養(yǎng)老功能不斷弱化

隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的加快，我國(guó)金字塔型的傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)已經(jīng)演變?yōu)榈菇鹱炙停八亩弧背蔀樽钪饕募彝ソY(jié)構(gòu)形態(tài)。越來(lái)越多的年輕人選擇外出務(wù)工或就業(yè)，空巢老人的比例不斷上升，老年人獨(dú)居現(xiàn)象越來(lái)越多，推動(dòng)了小家庭的不斷增長(zhǎng)。老人與子女的分居，使得家庭養(yǎng)老功能不斷弱化，失能老人得不到子女的及時(shí)照料，這就需要長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)老年人的照護(hù)問題。隨著我國(guó)老齡化和家庭小型化進(jìn)程的加速，老年人撫養(yǎng)比將持續(xù)上升，個(gè)人和家庭必將面臨越來(lái)越大的壓力。

（三）政府財(cái)政壓力不斷增大

政府是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)重要的籌資方之一，隨著長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求的日益增加，護(hù)理服務(wù)成本不斷提高，政府財(cái)政壓力越來(lái)越大[3]。政府主要采取高齡老人津貼，失能老人財(cái)政補(bǔ)貼等形式提供補(bǔ)貼，減輕個(gè)人和家庭的壓力。但隨著老齡化程度的加深，高齡老人、失能老人數(shù)量不斷增長(zhǎng)，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)不斷加重，政府財(cái)政支付的外在壓力促進(jìn)了長(zhǎng)期照護(hù)三方共擔(dān)的護(hù)理保險(xiǎn)制度的形成。

二、德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及啟示

德國(guó)是現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)源地，一開始就秉承減輕社會(huì)救助財(cái)政負(fù)擔(dān)、減輕個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)以及控制費(fèi)用增長(zhǎng)以穩(wěn)定制度繳費(fèi)率的理念，它是典型的雙軌運(yùn)行模式，即社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合模式[4]。而我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度還不成熟，層次較低，存在著很多不完善的地方。本文主要從德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋范圍、給付約束、制度籌資三個(gè)方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)探討對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的啟示。

（一）覆蓋范圍

德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系幾乎實(shí)現(xiàn)了受益范圍的全覆蓋，德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋了全國(guó)92%的總?cè)丝?長(zhǎng)期照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)大約覆蓋了德國(guó)7%的總?cè)丝赱5]。德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的保障對(duì)象沒有年齡限制，但只有有相應(yīng)的保險(xiǎn)需求時(shí)申請(qǐng)人才會(huì)獲得保險(xiǎn)受益。德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度具有以護(hù)理需求評(píng)估為基礎(chǔ)的普遍性原則，即申請(qǐng)人需要接受嚴(yán)格的資格審查評(píng)估才能得到相應(yīng)的制度支付。為了保證制度公平，德國(guó)形成了一套全國(guó)通用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。雖然說德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)非常普及，但并不是那么慷慨，每年都有護(hù)理申請(qǐng)需求被拒絕，也就是說德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的普享性是有條件的。

德國(guó)這種條件性的普享長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)施具有很大的借鑒意義，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。第一，我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度起步晚，層次低，目前的保障對(duì)象僅僅是針對(duì)城鎮(zhèn)職工與居民，而廣大農(nóng)村老人無(wú)法得到此方面的權(quán)益保障。因此長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度接下來(lái)的重點(diǎn)之一是擴(kuò)大制度覆蓋面，提高制度的普惠性。第二，在提高制度普惠性的同時(shí)要從實(shí)際出發(fā)，考慮我國(guó)的具體國(guó)情。我國(guó)目前生育意愿不高，老齡化程度不斷加深，導(dǎo)致我國(guó)稅收受到影響的同時(shí)，政府開支日益增多，財(cái)政支出壓力仍然很大。在較為沉重的財(cái)政壓力下，德國(guó)以護(hù)理需求評(píng)估為基礎(chǔ)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)無(wú)疑給我國(guó)提供了很好的制度借鑒。

（二）給付約束

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度能夠減輕德國(guó)政府社會(huì)救助的資金壓力，但是就像其有條件的普享性的覆蓋范圍一樣，它的制度給付也有一定的約束條件。參保者要申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇，需要經(jīng)過醫(yī)療評(píng)估委員會(huì)的等級(jí)評(píng)估，不同的照護(hù)等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的制度給付。由于照護(hù)等級(jí)是由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估，照護(hù)機(jī)構(gòu)本身無(wú)法決定照護(hù)需求，因此也就減少其對(duì)參保者進(jìn)行的需求誘導(dǎo)。這種“預(yù)算原則”的制度設(shè)計(jì)減少了參保者和照護(hù)機(jī)構(gòu)之間雙方之間的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)的制度給付根據(jù)各試點(diǎn)的具體情況各有不同，上海市規(guī)定60周歲及以上且已經(jīng)辦理相關(guān)手續(xù)的參保人員方可享受長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇;南通、荊門等地均未對(duì)投保人的年齡做出限制，無(wú)論是因?yàn)槟昀线€是因?yàn)榧膊　麣垺⒁馔馐鹿试斐傻纳畈荒茏岳恚灰凑铡度粘Ｉ罨顒?dòng)能力評(píng)定量表》 （ Barthel指數(shù)評(píng)定量表） 評(píng)定低于40分，且符合保險(xiǎn)相關(guān)條件的，均可申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。我國(guó)目前的制度給付尚未有系統(tǒng)的“預(yù)算約束”原則的支撐，這樣就會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)費(fèi)用的不可控制和浪費(fèi)，而德國(guó)的以“預(yù)算原則”和“費(fèi)用控制原則”為基礎(chǔ)的制度給付就給了我國(guó)一定的經(jīng)驗(yàn)借鑒，設(shè)置適當(dāng)?shù)慕o付約束條件，不僅有利于控制參保人和照護(hù)機(jī)構(gòu)之間的逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，而且有助于減輕財(cái)政壓力。

（三）制度籌資

德國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度籌資主要來(lái)源于國(guó)家、雇主、雇員，多渠道制度籌資，籌資各方互助共濟(jì)，相互調(diào)節(jié)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)國(guó)家承擔(dān)1/3，剩下的由雇主和雇員按照1：1的比例共同分擔(dān)。德國(guó)等國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不能簡(jiǎn)單地依靠單一渠道籌資，而應(yīng)該建立政府、企業(yè)、個(gè)人等責(zé)任共擔(dān)、多渠道的資金籌集機(jī)制。

資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是一個(gè)制度健康發(fā)展的重要基礎(chǔ)，我國(guó)目前長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)仍然依托于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是隨著我國(guó)老齡程度的不斷加深，家庭養(yǎng)老功能的弱化以及政府財(cái)政壓力的增大，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度必定是需要獨(dú)立出來(lái)的。當(dāng)前廣州、寧波只由醫(yī)保基金完全負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)春、齊齊哈爾、安慶由個(gè)人和醫(yī)保基金共同支出，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的青島、上海，中西部地區(qū)的成都和上饒還納入了單位繳費(fèi)機(jī)制，青島、南通、蘇州、承德、石河子、荊門、成都、上饒 8 個(gè)城市還引入了公益捐助資金[6]。目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展尚不充分，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有所重合，一部分試點(diǎn)城市并沒有要求參保人員繳費(fèi)，但是隨著其本身的不斷發(fā)展成熟，將來(lái)必然脫離社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并成為獨(dú)立險(xiǎn)種運(yùn)行，這時(shí)個(gè)人繳費(fèi)也將成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的重要來(lái)源。

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