急性髕骨脫位非手術治療與手術治療的Meta分析

劉數敬，喻瑛瑛 ，陸廣旭，王文良

急性髕骨脫位占所有外傷性膝關節病變的3%，是除前交叉韌帶撕裂外最常見的引起膝關節血腫的外傷[1-6]，20歲以下參與體育活動的青少年發生風險更大[2，6，7]。它通常由膝關節的扭轉運動、急性側切運動或直接暴力撞擊髕骨引起，其中93%發生在沒有直接接觸情況下的膝蓋彎曲和外翻運動[6]。首次急性髕骨脫位的長期影響包括再次髕骨脫位、髕骨不穩定、軟骨損傷、膝關節痛、日常活動受限及骨關節炎等[8]。為了減少髕骨脫位的復發、減輕患者的疼痛及預防關節炎等，通常采取非手術治療或手術治療[4，8-10]，前者強調早期固定及康復訓練，后者有多種術式，主要包括內側髕股韌帶重建術、內側松解、外側緊縮等軟組織手術[3，8，11-16]。近幾年來，很多國外學者對兩種治療方法進行了臨床隨機對照研究，但兩種治療方法孰優孰劣仍存在爭議。為此，筆者采用Meta分析方法比較兩種方法的效果，以期提供治療急性髕骨脫位的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 按Cochrane系統評價方法， 計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、Embase、中國知網、谷歌學術，檢索時間均為建庫至2018-10，收集了符合條件的論文的全文之后，對其參考文獻和參考書目進行審查，以查找有無其他任何可能符合條件的研究。文獻檢索無語種限制。英文檢索詞： acute patellar dislocation,surgery，conservative treatment，non-surgical。中文檢索詞：急性髕骨脫位、手術治療、保守治療、非手術治療。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)急性髕骨脫位手術治療和非手術治療臨床隨機對照試驗(手術治療包括內側髕股韌帶重建術、外側松解、內側緊縮等軟組織手術以及多種術式的組合等，非手術治療包括早期固定、支具或石膏制動、手法復位、理療及功能鍛煉等)；(2)研究對象不限制年齡及性別，任何有影像學證據的首次急性髕骨脫位患者均包含在內。排除標準：(1)非首次急性脫位患者；(2)先天解剖異常或者其他非創傷性因素導致的髕骨脫位；(3)尸體試驗或者動物試驗。

1.3 文獻篩選和質量評價 按照文獻納入和排除標準由兩名專業人員嚴格對納入文獻獨立進行質量評價和數據提取，如有不同意見征求其他專業人士意見。運用改良Jadad評分量表對所納入文獻進行質量評價。其中1～3 分為低質量文獻， 4～7分為高質量文獻。

1.4 功能評價指標 主要包括Kujala評分[17]、脫位復發率、再次手術率等指標。

1.5 統計學處理 利用Review Manager 5.3 統計學軟件對最終所提取數據進行Meta分析。對連續性變量采用加權均數差 (weighted mean difference，WMD)、 兩者均以95%可信區間(confidence interval，CI)表示，對于二分類變量使用相對危險度 (relative risk，RR)及95%CI。異質性檢驗使用I2檢驗和χ2檢驗，以P<0.10為檢驗水準，并根據I2判斷異質性的大小。以I2<50%，亞組內以P>0.10，亞組間以P>0.05，為同質性檢驗水準。隨機效應模型用于異質性較大時(I2>50%且P<0.10);異質性較小時(I2≤50%且P≥0.10)使用固定效應模型。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共收集相關文獻873篇，通過閱讀標題和摘要初步排除后剩余172篇，其中病例對照研究42篇，最后納入10篇臨床隨機對照文獻[13-16，18-23]，均為英文文獻。

2.2 納入文獻的質量評價和基本特征 納入的10個臨床隨機對照研究共包括510例，其中手術組268例，非手術組242例。(Nikku,1997)和(Nikku,2005)兩篇文獻經閱讀全文后發現為同一臨床隨機對照研究在不同時間點的隨訪，其中1997年文獻只在亞組分析中提取了相應的數據，其余納入其2005年發表的研究。使用改良Jadad 量表進行評價，其中5 分研究 2 個，4 分研究3個，3分 研究4個，2分研究1個。納入文獻基本特征和 Jadad評分結果見表1。

表1 急性臏骨脫位Meta研究納入文獻基本特征及質量評價表

注：①該文有多個隨訪時間數據；②本文納入該隨訪時間數據；③兩組隨訪時間不一致

2.3 Meta分析結果 由于隨訪時間長短不一，因此將Meta分析結果分為短期隨訪組(2年)和長期隨訪組(5～7年)兩個亞組進行分析，分別比較短期內與長期內兩種治療方法的療效。

2.3.1 Kujala評分 共有8篇文獻報道了治療后Kujala評分。異質性檢驗顯示兩個亞組存在異質性(I2=89%，P<0.000 001；I2=36%，P=0.21)，采用隨機效應模型。兩組治療后 Kujala 評分在短期隨訪組(WMD=-9.56， 95%CI：-20.90～1.77，P=0.10)和長期隨訪組 (WMD=4.59，95%CI：-0.13～9.30，P=0.06)差異均無統計學意義。(圖1)。

圖1 急性髕骨脫位手術治療與非手術治療kujala評分的Meta分析森林圖

2.3.2 脫位復發率 所納入的10篇文獻都對急性髕骨脫位非手術或手術治療后脫位復發率進行了統計分析。異質性檢驗顯示兩個亞組不存在異質性(I2=27%，P=0.23；I2=42%，P=0.16)，采用固定效應模型分析。手術治療脫位復發率在短期隨訪組(RR=2.87，95%CI：1.75～4.69，P<0.0001)和長期隨訪組(RR=1.80，95%CI：1.62～3.03，P=0.03)均優于非手術治療組，差異有統計學意義。

2.3.3 再次手術率 共5篇文獻對急性髕骨脫位非手術治療或手術治療后再次手術率進行統計分析。異質性檢驗顯示存在異質性(I2=65%，P=0.06；I2=49%，P=0.14；I2=56%，P=0.04)，采用隨機效應模型分析。兩組治療后再次手術率在短期隨訪組(RR=3.87， 95%CI：0.44～34.07，P=0.22)和長期隨訪組 (RR=0.83，95%CI：0.30～2.33，P=0.73)差異均無統計學意義。

3 討 論

急性髕骨脫位目前有多種治療方法，主要分為非手術治療和手術治療兩種方式，其中非手術治療包括制動、按摩、理療、注射激素等，手術治療包括外側松解、內側緊縮、內側髕股韌帶重建術[24]等。對于急性髕骨脫位的最佳治療方法仍存在爭議，部分學者認為首次急性髕骨脫位應采取手術治療，如Bitar等[13]進行的臨床對照研究和Smith等[25]進行的系統性回顧認為，手術治療在髕骨脫位復發率以及基于kujala評分的功能評價等指標方面，優于非手術治療。而有的學者認為手術治療與非手術治療臨床效果無明顯差異，如Hing等[26]進行的系統性回顧研究發現首次急性髕骨脫位患者手術治療及非手術治療后患者Kujala評分及復發性脫位率方面的差異沒有統計學意義。Frosch等[27]系統性回顧了既往急性髕骨脫位的治療方法后認為治療方法應因人而異，如患者無軟骨等并發損傷建議行非手術治療，而對于伴有游離體形成、骨軟骨骨折及對運動水平要求較高的患者主張行手術治療，對于需要進行手術治療的患者需詳細評估患者的身體情況以選擇恰當的術式。

針對目前臨床上存在的爭議，筆者采用Meta分析的方法比較兩種治療方法的療效。結果顯示，治療首次急性髕骨脫位選用手術治療和非手術治療兩種方法在kujala評分和再次手術率結果方面無明顯差異。髕骨脫位的復發率在短期隨訪組和遠期隨訪組手術治療均低于非手術治療。

本研究與關于急性髕骨脫位的Meta分析文獻[17，25，28]相比，納入了更新的文章，得到了不同的統計學結果，本文納入的都是臨床隨機對照研究，并按照 Cochrane系統評價原則逐步制作了評價報告，研究質量較可靠。但本文仍有一定的局限性，本文研究的非手術治療與手術治療都有很多種不同的治療方法，不同方法的療效存在差異，且本文納入的文獻質量參差不齊，有評分較低的文章納入，這需要進一步納入更多、更高質量的臨床隨機對照研究以提高本研究的質量。

綜上所述，本研究結果顯示，治療急性髕骨脫位，手術治療相較于非手術治療不易復發，而非手術治療和手術治療在kujala評分、再次手術率方面差異無統計學意義。在未來的研究中針對多種不同的非手術治療方法及不同的手術方法，應進一步探求具體何種治療方法療效最佳。