妊娠中、后期血栓彈力圖參數與重度子癇前期發病的相關性分析

熊小榮，楊艷，付沖，張曉瑜，黃楠，郭娟，陳興文

子癇前期是一種常見的產科臨床綜合征，通常發生在妊娠20周后，患者多表現高血壓和蛋白尿。全世界子癇前期的發病率為3%～10%，該疾病是導致孕產婦和胎兒發病和死亡的主要病因之一[1-2]。子癇前期孕婦的胎盤床螺旋動脈和腎小球內皮下纖維蛋白沉積頻繁發生病理變化，凝血級聯反應激活是子癇前期孕婦主要致病因素，其他致病因素還有內皮功能障礙、血小板活化、凝血與纖維蛋白溶解控制降低及組織因子活性提高等[3-4]。子癇前期分為輕度與重度，重度子癇前期孕婦尿蛋白與血壓持續升高，同時發生胎兒并發癥或母體器官功能不全。傳統的凝血參數，如血小板計數、凝血酶原時間、國際標準化比值、促凝血酶原激酶時間和D-二聚體均不足以預測孕婦重度子癇前期的發生[5]。血栓彈力圖(thromboela stogram，TEG)是檢測各種凝血疾病(如低凝狀態和高凝狀態)的有效方法。TEG診斷凝血缺陷疾病準確可靠，能進行實時診斷以協助患者輸血。因此，TEG常用于評估妊娠期間孕婦高凝狀態和凝血缺陷[6-7]。例如在局部麻醉之前，產科麻醉醫師常使用TEG指標來評估重度子癇前期孕婦的凝血狀態[8]。目前關于重度子癇前期孕婦妊娠期間TEG檢測指標與重度子癇前期發病的相關性研究較少。基于此，現分析妊娠中、后期TEG檢測指標對重度子癇前期發病的預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月—2018年12月重慶市第五人民醫院產科診治的重度子癇前期孕婦203例(觀察組)、就診健康足月妊娠孕婦1 321例(對照組)。

1.2 選擇標準 根據2015年中華醫學會產科分會妊娠高血壓疾病組制定的妊娠期高血壓疾病診治指南[9]中規定的標準對子癇前期進行診斷，此外，還需滿足如下條件之一：(1)收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，24 h尿蛋白≥5.0 g/24 h；(2)血小板<100×109/L；(3)血清肌酐>1.2 mg/dl；(4)乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉氨酶或谷氨酸—丙酮酸轉氨酶表達增加證實微血管病變溶血變化；(5)視覺障礙，持續性頭痛或其他中樞神經系統癥狀；(6)少尿；(7)肺水腫；(8)胎兒生長受限。排除有慢性高血壓病史的孕婦。

1.3 檢測指標與方法

1.3.1 應變率統計分析： 采用傾向性匹配模型對觀察組與對照組孕婦進行匹配，統計分析的應變率包括年齡、流產次數、產次、是否吸煙、合并疾病(中樞神經系統疾病、心血管系統疾病、呼吸系統疾病、血液系統疾病、精神疾病、免疫系統疾病、孕前糖尿病)。

1.3.2 TEG參數測定：比較匹配后妊娠中期(妊娠第13～20周)和妊娠后期(妊娠第35～40周)TEG參數。采用TEG5000血栓彈力圖儀(美國Haemoscope公司)進行TEG檢測，其檢測部分包括試劑杯和探針2部分。

1.3.2.1 血樣采集及處理 采用19G蝶形針吸取孕婦晨空腹靜脈血4.5 ml,置于含有3.2%枸緣酸鈉0.5 ml的PP試管內，封口并3次上下翻轉，使枸緣酸鈉與樣血充分混合，并在室溫下放置15 min以上。將高嶺土試劑復溫至室溫，將樣血1.0 ml加到高嶺土試劑中，貼壁流下。擰緊瓶蓋，上下翻轉混合5次。加入0.2 mol/L氯化鈣20 μl，吸取340 μl樣血至試劑杯中，在杯中下降探針至距離杯底1 mm處，開始進行TEG描記。

1.3.2.2 TEG檢測 開始檢測時，試劑杯以4°45′的固定角度旋轉，此時血液樣本呈現液態，試劑杯對探針沒有任何影響，隨著時間進展，血液樣本中血小板聚集，形成的纖維蛋白絲把旋轉動能傳遞到探針，血凝塊強度逐步提高，試劑杯帶動探針轉動。纖溶開始后，探針附著的纖維蛋白絲也溶解，探針運動減慢直至最終停止。電腦收集探針轉動產生的電子信號并采用儀器專用軟件進行處理，最終輸出至血栓彈力圖儀，記錄以下血栓彈性描記參數:凝血反應時間R(血樣開始運作至檢測到血凝塊形成的時間)、凝固時間K(測量R時間起至血凝塊硬度達到固定水平的時間)、凝固角α(血凝塊形成的動力學特性)、最大振幅(MA,血凝塊的最大硬度或強度)、LY60(MA后60 min振幅減小百分率，反映纖維蛋白溶解情況)及凝血綜合指數(CI,描述患者總體凝血情況)。

1.3.2.3 TEG參考值 根據Antony等[10]的標準，R時間、K時間、α角、MA、LY60及CI的參考值見表1。

1.3.3 重度子癇前期發病因素：比較匹配后2組孕婦的重度子癇前期發病危險因素，第1次產前隨訪時間、孕前體質量指數(BMI)、慢性高血壓疾病、高血壓家族史、妊娠前20周血壓(收縮壓與舒張壓)。采用Logistic回歸分析孕婦發生重度子癇前期的發病因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料以頻數或率(%)表示，比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以孕婦基線臨床資料作為傾向評分匹配協變量，采用Logistic回歸進行傾向評分匹配，配比度為1∶3，卡鉗值設置為0.20；采用Logistic回歸分析孕婦發生重度子癇前期的發病因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 匹配前，觀察組與對照組分別納入203例重度子癇前期孕婦與1 321例健康孕婦，入選的協變量中，年齡、產次、吸煙孕婦比例2組間比較差異有統計學意義(P均<0.05)。按1∶3匹配后，共有232例孕婦匹配成功，協變量均衡比較表明，2組應變量比較差異無統計學意義(P均>0.05)，提示匹配后2組研究對象分配達到平衡，見表2。

2.2 2組TEG參數比較 妊娠中期，觀察組R時間顯著高于對照組(t=2.409，P=0.017)，也高于本組妊娠晚期值(t=2.934，P=0.004)；α角低于對照組(t=2.599，P=0.010)，也低于本組妊娠晚期值(t=4.105，P<0.001)。妊娠中期、妊娠晚期觀察組與對照組K時間、MA、LY60組內與組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，2組孕婦R時間、K時間、α角、MA、LY60均在正常參考值范圍內。妊娠中期觀察組CI值較對照組降低(t=28.932，P<0.001)，58例孕婦中36例(60.3%)CI值不在健康孕婦參考值范圍內。妊娠晚期2組CI值比較差異無統計學意義(t=1.537，P=0.126)，均在正常參考值范圍內。妊娠晚期觀察組孕婦K時間較對照組降低，MA與LY60較妊娠中期降低，但差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

2.3 重度子癇前期發病因素比較

2.3.1 重度子癇發病單因素比較:匹配后，觀察組孕婦孕前BMI、BMI>25 kg/m2比例、高血壓家族史比率均較對照組顯著升高，差異有統計學意義(P<0.01)。但2組孕婦第1次產前隨訪時間、妊娠20周內平均收縮壓和舒張壓比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表4。

表1 TEG參數正常參考值范圍

表2 傾向性評分匹配前后觀察組與對照組協變量分布

2.3.2 重度子癇發病多變量Logistic回歸分析:結果發現，BMI、高血壓家族史、妊娠中期TEG參數R時間、α角及CI均為孕婦發生重度子癇前期的獨立發病因素(P<0.05)，見表5。

表3 2組孕婦TEG參數比較

表4 匹配后2組孕婦重度子癇前期發病單因素比較

3 討 論

近年來我國重度子癇前期的發病率顯著提高，重度子癇前期疾病不僅能夠提高母胎的發病風險和死亡風險，也能提高重度子癇前期孕婦及其子代心血管疾病的發病風險[11]。因此，早發現、早治療是保障重度子癇前期孕婦及圍生兒生存質量和生命安全的重中之重。子癇前期是妊娠期特有的高血壓疾病，重度子癇前期會危及孕婦和產婦的生命健康，因此在妊娠早期確定可檢測的標志物來預測重度子癇前期發病具有重要意義[12-13]。

懷孕期間孕婦會發生一些特定的生理變化，導致高凝狀態[14-17]。隨著妊娠進展到足月，這些凝血變化趨向于增加高凝狀態，造成這種高凝狀態主要因素包括血流減慢、蛋白S活性降低、一些凝血因子(例如因子Ⅶ、因子Ⅷ、血管性血友病因子和纖維蛋白原)水平增加及凝血酶原活性提高等[18-20]。

TEG是一種可用于檢測全血樣本凝血功能的重要方法，該方法在1948年進入臨床應用，目前已經在急診重度創傷、心臟手術、肝臟移植患者凝血功能檢測方面得到廣泛應用[21]。TEG檢測有諸多優勢，包括能夠反映樣本血液凝血塊形成至纖維溶解的全過程，比傳統凝血功能檢測更加全面；TEG指標能夠反映血小板與凝血因子間的相互作用，全面表現患者的凝血狀況；其檢測速度較傳統凝血功能更快，可即時反映患者凝血功能；TEG可以在床旁進行檢測，檢測結果可同步顯示，效率更高[22-23]。而重度子癇前期孕婦的凝血功能較健康孕婦有顯著變化，因此對這些孕婦進行全面凝血功能檢測具有非常重要的意義。

本研究使用以前公布的TEG參數參考范圍[9]，以準確解釋觀察組和對照組的孕婦在妊娠中期和妊娠晚期各種TEG參數的變化，結果發現對照組孕婦妊娠中期、妊娠晚期的CI都在正常參考范圍內。相比之下，觀察組孕婦CI值低于正常參考范圍。

本研究采用傾向評分匹配法評價了TEG參數預測孕婦發生重度子癇前期的相關性，共納入58例重度子癇前期孕婦與174例健康對照孕婦，結果表明，妊娠中期TEG參數R時間、α角與CI是孕婦發生重度子癇前期的獨立發病因素。重度子癇前期患病的其他風險因素還有高血壓家族史和BMI。

表5 多變量Logistic回歸分析孕婦重度子癇前期的獨立發病因素

在妊娠中期和妊娠晚期，重度子癇前期孕婦的R時間和K時間的平均值高于對照組。相比之下，重度子癇前期組的α角、MA和LY60平均值低于對照組。這些差異提示觀察組的凝血損傷發生在妊娠的早期階段。尉小聰等[24]的試驗研究表明，重度子癇前期孕婦孕早期組織因子水平顯著高于健康孕婦。Liao等[25]的研究表明，在重度子癇前期孕婦的胎兒胎盤滋養細胞、血管內皮細胞和絨毛間質細胞中檢測到組織因子的表達，在胎盤絨毛表面表達組織因子的滋養細胞使這種蛋白質與絨毛間隙和蛻膜組織中的血液成分直接接觸。由此可見，在妊娠早期通過TEG檢測到組織因子誘導的早期凝血變化可能用于預測孕婦發生重度子癇前期發病的可能性，下一步應當采取進一步的研究，以明確血栓彈力圖的預測價值。

研究表明，TEG能夠監測凝血開始、凝血因子激活、纖維蛋白及血小板聚集、纖維蛋白溶解的整個過程，因此，TEG能夠對圍產期孕婦的凝血功能進行全面評估。與正常孕婦比較，重度子癇前期孕婦的凝血功能更為紊亂，重度子癇前期孕婦存在凝血因子消耗、血小板減少等凝血因子異常激活情況?；颊呖纱嬖诟吣?，也可存在低凝。有研究表明重度子癇前期孕婦R時間、K時間顯著增加，α角、MA和LY60顯著降低[25-26]，這一結果與本研究基本一致，提示重度子癇前期孕婦凝血功能出現異常。賈佳等[26]的研究比較了正常妊娠孕婦與重度子癇孕婦的凝血功能，結果表明2組孕婦的R時間、α角與CI值等TEG指標存在顯著差異(P均<0.05)，而2組孕婦的傳統凝血指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)。這一結果提示TEG檢測可以較傳統凝血檢測更敏感、更早期地發現重度子癇前期孕婦的凝血功能異常。同時，本研究結果還顯示，妊娠中期觀察組孕婦CI值較對照組顯著降低，妊娠中期TEG參數R時間、α角與CI是孕婦重度子癇前期發病的獨立相關因素。提示TEG監測指標可有效反映重度子癇前期孕婦血小板水平、凝血酶原時間情況，對于重度子癇前期孕婦的凝血功能監測具有重要意義。

綜上所述，TEG有完整檢測重度子癇前期孕婦整個凝血過程的優勢，TEG測定的凝血指數是重度子癇前期的早期標志物，能夠有效鑒別重度子癇前期孕婦的凝血狀態。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

熊小榮、楊艷：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；付沖、張曉瑜：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;黃楠、郭娟：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;陳興文：進行統計學分析