DxR臨床思維軟件使用分析

李娜　王錚　喬琳　邸瑩

摘? 要：正確的臨床思維對(duì)于醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要。對(duì)于臨床思維的培訓(xùn)有多種方式，我們采用DXR臨床軟件，使用軟件里面包含的真實(shí)病例對(duì)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練及考核;并對(duì)規(guī)培教師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查;發(fā)現(xiàn)DXR臨床思維軟件存在諸多問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：DxR臨床思維軟件? 醫(yī)學(xué)生? 標(biāo)準(zhǔn)化病人? 聯(lián)合教學(xué)

中圖分類號(hào)：R-4;G434 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2019）09（c）-0252-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)在全國(guó)逐漸普及，對(duì)每一位醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，臨床思維的培訓(xùn)至關(guān)重要;采取各種培訓(xùn)方式加強(qiáng)臨床思維的訓(xùn)練，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的提高，是醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)提升的關(guān)鍵[1]。我們對(duì)醫(yī)院實(shí)習(xí)學(xué)生使用DxR臨床思維軟件進(jìn)行培訓(xùn)及考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)診環(huán)節(jié)出現(xiàn)諸多問(wèn)題;將DxR臨床思維軟件中病例問(wèn)診部位改為標(biāo)準(zhǔn)化病人，查體、相關(guān)檢查及處理仍在DxR軟件中進(jìn)行，對(duì)規(guī)培教師進(jìn)行演示，并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1? 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

（1）使用美國(guó)南伊利諾大學(xué)研發(fā)的DxR Clinicion軟件中病例編碼ABP-06;在 對(duì)20名學(xué)生進(jìn)行考核其中本科實(shí)習(xí)生12名，本碩博八年制2名，教改班學(xué)生1名，留學(xué)生5名。

（2）將美國(guó)南伊利諾大學(xué)研發(fā)的DxR Clinicion軟件中病例編碼ABP-02問(wèn)診環(huán)節(jié)，改編為問(wèn)診腳本，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人和高年資住院醫(yī)師完成問(wèn)診;聯(lián)合DxR Clinicion軟件系統(tǒng)對(duì)40名規(guī)培教師進(jìn)行演練，并收集調(diào)查問(wèn)卷。

1.2 研究方法

收集學(xué)生問(wèn)診標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目及涉及項(xiàng)目的情況;收集規(guī)培教師對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合DxR Clinicion軟件的問(wèn)卷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用率表示。

2? 結(jié)果

（1）對(duì)20位學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)病史問(wèn)診考核，其中1位學(xué)生缺考，19位學(xué)生完成考核，考核問(wèn)診的問(wèn)題共25項(xiàng)，其中8項(xiàng)為標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，17項(xiàng)為學(xué)生關(guān)注的問(wèn)題。

（2）對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目的1、2、3、4的問(wèn)題84%～100%的學(xué)生都關(guān)注到此問(wèn)題;而5、6、7、8的問(wèn)題關(guān)注度明顯下降，只有5%～10%;這些項(xiàng)目關(guān)注度下降與這4個(gè)問(wèn)題不在現(xiàn)病史問(wèn)診選項(xiàng)中，而在系統(tǒng)回顧內(nèi)容里有關(guān)。

（3）在學(xué)生關(guān)注的問(wèn)題中9、10.、11、12、13.14、15、19、20、23、25占到52%～84%之間;這些問(wèn)題大多數(shù)與問(wèn)診中關(guān)于疼痛的程度，誘發(fā)因素，緩解因素有關(guān);17、18、21、22關(guān)注度在37%～42%，這幾個(gè)問(wèn)題與真實(shí)病例中牽涉的問(wèn)題差異較大。

（4）對(duì)40名規(guī)培教師采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合DXR軟件進(jìn)行演練，并進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，回收問(wèn)卷29分，其中25%的人不知道標(biāo)準(zhǔn)化病人，50%的人員僅僅聽(tīng)說(shuō)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人，但沒(méi)有用過(guò);71%的人員沒(méi)有應(yīng)用過(guò)DxR Clinicion軟件對(duì)學(xué)生進(jìn)行過(guò)訓(xùn)練;32%的人員認(rèn)為SP在臨床教學(xué)中存在專業(yè)知識(shí)欠缺，32%的認(rèn)為SP可重復(fù)性差，其中一些人員明確提出SP人員不到位，培訓(xùn)周期長(zhǎng)的問(wèn)題;39%的人員認(rèn)為使用DxR Clinicion軟件教學(xué)最大的問(wèn)題在于不能實(shí)時(shí)溝通，35%的人員認(rèn)為使用DxR Clinicion軟件中的病例過(guò)于典型，也有人提出使用DxR Clinicion軟件里的病例，使用復(fù)雜，操作不方便。

（5）采用標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合使用DxR Clinicion軟件教學(xué)60%的人員認(rèn)為可以達(dá)到教學(xué)目的;其中使病例本地化、增加人為溝通及特殊情況下有隨機(jī)能夠隨機(jī)應(yīng)變這三方面進(jìn)行改進(jìn)。

（6）這種聯(lián)合教學(xué)的方式可以改進(jìn)方面有：①綜合更多的信息，整合出更多的病例;②可以改成語(yǔ)音對(duì)話問(wèn)診模式;③問(wèn)診部分改為符合中國(guó)語(yǔ)言方式的對(duì)話方式;④將SP聯(lián)合DxR Clinicion軟件教學(xué)，再加上臨床實(shí)踐。

3? 討論

（1）臨床思維能力是指臨床醫(yī)生通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)，查體及輔助檢查結(jié)果，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，人文知識(shí)，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析，給予診斷及制定治療的方案的能力。這種能力是每一位醫(yī)學(xué)生必須掌握的。虛擬病例在臨床思維訓(xùn)練方面應(yīng)用較多。DXR系統(tǒng)擁有上百個(gè)病例，這些病例均來(lái)自真實(shí)病例的數(shù)據(jù)化后，以虛擬狀態(tài)呈現(xiàn)出來(lái)，可以反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)和考核[2]。但是，在我們使用中發(fā)現(xiàn)問(wèn)診方面，問(wèn)題統(tǒng)一化，不符合我國(guó)語(yǔ)言習(xí)慣;采取人機(jī)對(duì)話方式、文字形式進(jìn)行，大段文字看過(guò)后容易遺忘，與真實(shí)場(chǎng)面問(wèn)診相比較缺少生動(dòng)性;不能觀察患者的表情、動(dòng)作等。

（2）采用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練和考核，與DXR相比，環(huán)境和真實(shí)感強(qiáng)。同時(shí)，有標(biāo)準(zhǔn)化病人能夠?qū)︶t(yī)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)及反饋意見(jiàn)。有研究SP模擬了臨床真實(shí)環(huán)境，提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床課程的學(xué)習(xí)興趣，并使其提早進(jìn)入醫(yī)生角色，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力[3]。但SP可重復(fù)性有限，受諸多因素的影響教學(xué)和培訓(xùn)，其評(píng)估受SP個(gè)人主管因素較多。后期教學(xué)考核分析數(shù)據(jù)欠缺。

（3）臨床思維培訓(xùn)是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生應(yīng)該接受的課程，需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練。鑒于目前的醫(yī)療環(huán)境，直接接觸患者有一定困難。借助計(jì)算機(jī)，虛擬病例培訓(xùn)和考核方式是一種趨勢(shì)，應(yīng)該開(kāi)發(fā)符合中國(guó)國(guó)情的病例;亦可以采用多種教訓(xùn)方式，DXR系統(tǒng)聯(lián)合SP，采用PBL教學(xué)方式，對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)。使臨床思維訓(xùn)練課程即接近真實(shí)情況，有可有重復(fù)性，結(jié)果能夠客觀評(píng)定，利用后期分析和改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 郎平添，張鳳琴，趙舒微，等.臨床醫(yī)學(xué)思維能力評(píng)估方法初探[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（3）：281-283.

[2] Jerant AF，Azari R Validity of scores generated by a webbased multimedia simulated patient case software a pilot study[J].Acad Med，2004，79（8）：805-811.

[3] DxR Development group.虛擬病人軟件[EB/OL].htpp：//dxrgroup.com/.

[4] Shirazi M， Labaf A，Monjazebi F，et al.Assessing medical students com-munication skills by the use of standardized patients：emphasizing stan-dardized patients quality assurance[J].Acard Psychiatry，201（3）：354-360.