子宮內膜息肉的診療現狀

白夢簫 劉晨

摘要：子宮內膜息肉（EPs）是婦科常見的一種子宮內膜病變，其發病原因可能與局部或全身雌孕激素異常有關。臨床上大部分EPs患者都存在異常子宮出血的表現，也有患者未表現出任何臨床癥狀，偶然在體檢或不孕檢查時發現。隨著醫學技術的發展，對于EPs的診治日益成熟，本文就EPs的發病原因、診斷方法、治療手段及術后預防復發作一綜述，通過分析EPs發病原因，對比各類診斷方法優缺點，結合目前臨床現狀，為臨床治療提供參考。

關鍵詞：子宮內膜息肉;宮腔鏡;復發

中圖分類號：R711.74 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.013

文章編號：1006-1959（2019）20-0045-04

Current Status of Diagnosis and Treatment of Endometrial Polyps

BAI Meng-xiao1，LIU Chen2

Abstract：Endometrial polyps （EPs） are a common endometrial lesion in gynecology， and the pathogenesis may be related to local or systemic estrogen and progesterone abnormalities. Clinically， most patients with EPs have abnormal uterine bleeding， and some patients do not show any clinical symptoms， which are occasionally found during physical examination or infertility examination. With the development of medical technology， the diagnosis and treatment of EPs is becoming more and more mature. This article reviews the causes， diagnostic methods， treatment methods and postoperative prevention of recurrence of EPs. By analyzing the causes of EPs， comparing the advantages and disadvantages of various diagnostic methods， combined with The current clinical status provides a reference for clinical treatment.

Key words：Endometrial polyps;Hysteroscopy;Recurrence

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EPs）是由宮腔內組織異常生長引起的，主要發生在子宮內膜的表面，由子宮內膜腺體、間質和血管組成。息肉較小時可在宮腔鏡檢查視野下隨膨宮液擺動，較大時可以脫出宮頸口外，形態大多為卵圓形或錐形?；颊叱Ｒ蛟陆涢g期出血、經期延長、月經量過多以及不孕就診，也有患者未表現出任何臨床癥狀，僅在體檢或孕前檢查時被發現。EPs多為良性病變，62%的患者無癥狀，但癌前及惡性息肉的患病率可達4.6%（增生伴異型性3.3%，癌變性息肉1.3%）[1]。隨著宮腔鏡技術的成熟，EPs的診治逐漸受到重視，但其發病原因及機制目前尚不清楚，根據近年來國內外的研究成果，EPs的發病原因可能與局部或全身雌激素異常（持續無孕激素拮抗的高雌激素作用）等多種因素有關。EPs的診斷可首選經陰道超聲和超聲檢查，其操作簡便患者接受度高，但最終確診和治療仍需依靠宮腔鏡技術，宮腔鏡下EPs電切術是目前臨床最有效的治療方法之一，但術后容易復發，需結合激素類藥物輔助治療。本文通過對EPs的發病因素、診斷方法、治療方法、術后預防作一綜述，以期為臨床治療EPs提供參考。

1 EPs的發病因素

EPs的產生原因和發病機理目前尚未明確，結合多年國內外研究發現，其發病因素可能與體內雌孕激素水平異常相關。孕激素受體（progesterone receptor，PR）低表達和雌激素受體（estrogen receptor，ER）高表達與息肉的形成可能有關。子宮肌層存在著大量的PR和ER，ER能夠調節與細胞分裂相關基因的表達，誘導細胞分裂、增殖、凋亡，子宮內膜在雌激素持續作用下，ER表達較高的子宮內膜增生優于周圍其他ER表達較低的內膜，內膜生長不均、局部增生過快均易形成異常凸起的息肉組織。孕激素是抗子宮內膜過度增生的關鍵因子，PR在EPs中的低表達使得孕激素不能很好的拮抗雌激素，從而抑制內膜增生，雌激素促進內膜增生作用與孕激素抑制內膜增生作用關系不平衡導致內膜組織生長形成EPs[2]。

息肉的發生可能是多方面因素的共同作用。EPs和一些常見的子宮良性病變有關，EPs患者中同時伴有子宮內膜異位癥十分多見，且子宮內膜異位癥與EPs的發生呈正相關[3];另有研究發現[4]，子宮肌瘤是EPs發生的一個重要相關因素。Fang RL等[5]研究發現，正常女性與EPs患者宮腔內微生物存在差異性，EPs患者的乳酸桿菌、加德納菌、鏈球菌、雙歧桿菌等含量比正常女性高，而腸桿菌和假單胞菌則較低，因此宮腔內微生物含量和種類異常也可能是導致EPs的因素之一。除以上高危因素外，年齡、肥胖、糖尿病、高血壓、更年期、甾體激素相關藥物、代謝異常、宮內節育器、剖宮產等也與息肉的發生密不可分[6]。

2 EPs的診斷方法

2.1經陰道超聲 ?經陰道超聲是目前診斷EPs的最常用方法。典型的單發EPs在經陰道超聲中表現出宮腔回聲不均勻或明顯增強，形態常呈水滴狀，而多發息肉常表現為子宮內膜增厚，界限模糊。經陰道超聲檢查具有操作簡便、無創、性價比高、患者接受度高等諸多優勢，因此在臨床上常作為首選檢查[7]。另外，選擇合適的臨床檢查時機對診斷EPs具有重要意義。子宮內膜隨著月經周期改變呈現出一定規律，分泌期時通常較厚，常呈息肉狀子宮內膜樣的表現，臨床檢查不易與真正的息肉區分，且不易檢查出較小的息肉。而增殖期檢查時，內膜回聲較低，與前后壁肌層、宮腔線分界明顯，此時將更利于較小息肉的檢出，因此在月經周期增生期檢查更有助于提高陽性檢出率。

2.2生理鹽水輸注超聲 ?生理鹽水輸注超聲能提高無癥狀息肉以及不孕的檢出率，對各種宮內異常的檢測也具有較高準確性，可以評估宮腔、子宮及盆腔其他結構的情況，并可同時評估不孕癥患者輸卵管通暢情況[8]。單獨檢查EPs、粘膜下肌瘤、宮內粘連和先天性子宮異常等情況時，生理鹽水輸注超聲診斷準確率仍然很高，其特異性接近100%，可作為宮腔鏡檢查禁忌證的一種替代方法[9]。但缺點是無法最終確定子宮內膜疾病性質，且檢查期間可能有液體側漏以及造成患者疼痛等不適，因此在臨床上應用并不廣泛。

2.3子宮輸卵管造影 ?在子宮輸卵管造影檢查中，EPs影像學表現為子宮內壁不光滑、邊緣不規則，宮腔周圍毛糙不平，宮腔內有大小不等的充盈缺損等。診斷時EPs不易與子宮粘膜下肌瘤區分，與宮腔鏡診斷相比特異性較低。王坤峰等[10]研究結果顯示，造影檢查擬診為EPs的患者，行宮腔鏡檢查或給予診刮及宮斷腔鏡手術后，經病理檢查為EPs的確診率僅為79.49%。子宮輸卵管造影檢查臨床應用廣泛，易于操作，能間接診斷宮腔異常，在診斷輸卵管通暢中準確率較高，但對于息肉的檢出不常使用，且該項檢查屬于有創檢查，因此限制了此項檢查應用于EPs的診斷。

2.4磁共振成像系統 ?在磁共振成像系統檢查中，EPs顯示為宮腔內低信號強度影被高信號強度液所包繞，子宮內膜由T2加權磁共振成像顯示，相對于經陰道超聲，性價比低，使得在臨床上應用率低。磁共振成像擴散加權成像是目前唯一能夠在機體檢測組織內水分子擴散運動的無創性方法，EPs為子宮內膜層細胞的異常過度生長，其水分子的運動性高于惡性病變，受限程度較低，磁共振成像擴散加權成像表現為高信號[11]。因此，磁共振成像系統在區分息肉與子宮內膜惡性腫瘤的存在具有一定的臨床意義，可能是未來的研究熱點。

2.5宮腔鏡檢查術 ?宮腔鏡檢查術是目前診斷EPs的金標準，在檢測EPs的數量、類型和位置方面優于其他方法。宮腔鏡檢查時在內鏡的直視下可清楚的看到宮腔、黏膜、左右宮角和輸卵管的基本特征，并判斷是否存在異常病變，且其可在宮腔鏡下對可疑病變行病理活檢，確定病變性質[12]。因此，宮腔鏡檢查對于EPs確診率較高，且利于發現宮腔內難以察覺的病征。宮腔鏡檢查是一種內鏡置入式檢查，對患者具有一定的創傷，同時該診斷費用較高，檢查前需完成一系列術前檢查，難以作為首選或者普查手段，但對于懷疑有息肉的不孕患者及絕經后出血等人群而言，進行宮腔鏡檢查是很有必要的[13]。

3 EPs的治療方法

EPs的治療目的對于不同年齡段及生育需求的患者而言不盡相同。對于有生育需求的女性，治療主要以恢復宮腔形態提高妊娠率為目的;而對于無生育需求的女性，則以切除息肉改善臨床異常子宮出血的癥狀為目的。根據患者實際情況，臨床上一般綜合考慮治療目的、手術風險、術后康復等因素，分別采取非手術保守性治療、保守性手術治療和根治性手術治療。

3.1非手術保守性治療 ?①期待療法：功能性息肉可隨體內性激素周期性變化而隨經血脫落[14]，期待療法可用于治療功能性息肉。部分直徑較小的息肉可自然消退，無癥狀的絕經后息肉不太可能惡變，因此對于功能性息肉以及直徑較小且不引起癥狀的息肉，在給患者充分解釋后，經患者同意可不做任何處理，定期復查即可。②藥物治療：對EPs藥物治療可采用雄激素或孕激素，其治療效果目前暫時無法確定。使用藥物治療時，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）對EPs有一定緩解作用，停用藥物后病癥恢復。Oguz S等[15]通過研究激素替代療法對絕經后婦女EPs形成的影響，結果顯示利維愛（2.5 mg替勃龍）組及倍美安（0.625 mg雌激素+2.5 mg甲羥孕酮）組要比諾更寧（2 mg雌二醇+1 mg炔諾酮）組EP發病率低（P<0.05）。由此可見，孕激素聯合抗雌激素藥物對預防EPs有一定作用，但是治療效果尚無法確定，且長期服用可能存在一定的藥物副作用。

3.2保守性手術 ?①盲刮法：盲刮法是利用刮宮勺對子宮內膜病灶處進行刮除。該手術是一種傳統手術方法，在非肉眼可見下操作，一般憑借臨床經驗進行盲刮，術后有殘余可能，難以保證徹底清除EPs，臨床治療效果并不是很明顯[16]。因此，盲刮法在多數情況下刮除不完整，且易損傷正常內膜，不建議作為息肉的手術治療手段。②宮腔鏡下EPs電切術：宮腔鏡下EPs電切術是治療EPs最有效的手段，應用較廣泛、技術水平較成熟的微創診療器械，其可精準地對宮腔內EPs進行治療[17]。該手術方法簡單、易操作，對內膜損傷小，且能有效緩解月經紊亂，建議使用剪刀、電極環、電探針或分切器進行宮腔鏡引導下息肉切除術。在宮腔鏡下EPs的數量、結構及表面血供清晰可見，可減少出血以及對周圍子宮內膜的損傷，并確保息肉全部切除。雖然在息肉電切的過程中有熱損傷，但并不影響術后子宮內膜的生長。對于有絕經期出血的高危因素患者，應盡早行EPs檢查，一旦確診，及時行宮腔鏡電切治療。③雙波長激光系統：雙波長激光系統是利用光熱原理以及足夠的脈沖能量在特定波長下切除EPs，可在沒有任何麻醉的情況下使用。更小的內窺鏡和雙波長激光系統代替了普通電切鏡和標準雙極能量，使子宮內膜病變治療獲得了進一步的優勢[18]。手術成功與否不受息肉初始位置影響，這種新型激光能夠在不易觸及的部位（如子宮輸卵管角）切除EPs[19]。該技術能迅速減小病灶體積，切割精度極高，可控制穿透力和深度，止血能力強，無電干擾，安全性高，減少了手術風險和手術時間，使患者依從性較好，然而該技術臨床應用成本太高，激光設備往往比較昂貴，而且需要掌握足夠的技術知識才能了解儀器技術特性，受基礎設備的限制，該項技術的應用與推廣實施較為困難，目前實際應用較少。④子宮內膜去除術：子宮內膜去除術是目前保守性手術中可以從根本上解決息肉復發的手術方法，通常采用物理或化學方法在宮腔鏡引導下破壞子宮內膜，從而根治EPs。該手術屬于微創手術，手術時間短，術后恢復快且并發癥少，相比子宮切除術更易被患者接受，部分情況下可替代子宮切除術。侯曉慧等[20]研究表明，隨訪5～8年后，對于子宮內膜去除術治療合并息肉復發及惡變高位因素患者，有效率可達97.9%，復發率僅有2.1%，且術后均未發生癌變。因此，對于無生育要求的婦女、絕經后婦女、存在息肉復發和惡變高危因素的人群，為從根本上治療并避免復發及惡變，切除息肉時可同時行子宮內膜去除術。

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收稿日期：2019-5-14;修回日期：2019-7-1

編輯/杜帆