朱啟勇教授治療肺纖維化經驗探析

肖慶齡 諶曉莉 孫航成 張業清 蘇克雷 唐鋮 朱啟勇

【摘?要】肺纖維化是各種肺間質疾病的共同病理結局，西醫無明確有效的治療手段，朱啟勇教授治療肺纖維化臨證理驗俱豐，療效顯著。朱教授認為肺纖維化基本病機屬于陰虛血瘀，當以活血化瘀、養陰利咽貫穿整個治療過程。

【關鍵詞】肺纖維化;朱啟勇;學術經驗

【中圖分類號】R563.1+9?【文獻標志碼】A?【文章編號】1007-8517（2019）19-0061-03

Abstract：Pulmonary fibrosis is the common pathological outcome of various pulmonary interstitial diseases. There is no definite and effective treatment in Western medicine， but the research and treatment of traditional Chinese medicine lasts for a long time. Professor Zhu Qiyong has abundant clinical experience in the treatment of pulmonary fibrosis and has remarkable curative effect. Professor Zhu believes that the basic pathogenesis of pulmonary fibrosis belongs to Yin deficiency and blood stasis， which should be treated by promoting blood circulation and removing blood stasis and nourishing yin and eliminating pharynx.

Key?words：Pulmonary Fibrosis; Zhu Qiyong;Academic Experience

肺纖維化是各種不同病因肺間質疾病的共同病理結局，它是一種具有破壞性和不可逆性的彌漫性肺間質性疾病，病理基礎是慢性肺間質性炎癥、肺成纖維細胞的活化增殖、細胞外基質過度沉積及組織結構改變導致的肺功能受損和呼吸衰竭[1-2]。其致病原因復雜，總體分為特發性肺纖維化和繼發性肺纖維化兩種。目前研究認為，繼發性肺纖維化致病原因包括吸入各種粉塵、有毒氣體、環境污染物以及遺傳因素等，還可以繼發于呼吸系統疾病、免疫系統疾病以及過量使用某些藥物如化療藥物等[3]。因此慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、間質性肺炎、放射性肺炎、風濕免疫系統肺損害等均可以導致肺纖維化。本病較為常見，以活動后呼吸困難、伴有逐漸加重，干咳、喘憋為主要特征，往往因為反復感染導致病情進行性加重，目前在急性發作期西醫一般除使用糖皮質激素外尚無更有效治療手段，其他對肺纖維化的治療包括乙酰半胱氨酸、二甲雙胍等抗炎、抗纖維化以及免疫抑制劑等，但是這些治療療效不佳[4]，且長期服用可能容易引發明顯不良反應。美國食品藥品監督管理局已經批準兩種藥物吡非尼酮和尼達尼布用于肺纖維化治療[5]，雖然這兩種藥物有利于改善患者的肺功能，緩解疾病癥狀，但并不能顯著提高患者的生存率[6-7]。因此肺纖維化治療起來非常棘手，而且復遷延加重，預后較差，為肺系疾病中的疑難重癥。

朱啟勇教授是第五、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，江蘇省名中醫，他出生于中醫世家，自幼接受中醫的熏陶，后來又系統學習現代醫學理論，因此中西醫理論精湛，學驗俱豐，真正做到了中西醫結合。他主張辨病與辨證相結合，從醫40余年來，在肺纖維化臨證中積累了豐富的經驗。現舉驗案如下，以供同道參考。

1?病機新釋

根據肺纖維化出現的干咳、氣急、喘息、動則加重、少痰、胸悶等主要癥狀表現，多數醫家將其歸于“肺痿”“肺痹”等病癥范疇[8]，并認為“肺痿”作為中醫病名診斷更合適。中醫對肺纖維化早有研究，“肺痿”首見于《金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣證治》篇，從臨床表現和預后方面來看，“肺痿”無疑更符合肺纖維化的臨床特征。中醫認為，肺為“華蓋”，五行屬金，稱為清虛之臟，生理功能主要是：主呼吸之氣，升清降濁，宣發衛氣肅降糟粕。腎為先天之本，主納氣，為氣之根，司攝納。《素問》曰 ：“人欲實肺者，重在息氣也”。正常呼吸功能在于肺的肅降與腎的收納。腎在下焦發揮攝納作用，腎氣充足，肺得滋潤，氣道通暢，呼吸均勻。林珮琴曰：“腎為氣之根，肺為氣之主，腎主納氣，肺主出氣，陰陽相交，呼吸乃和。”若腎氣虧虛，不能納氣，則呼多吸少，吸氣困難。目前多數醫家將肺纖維化病變位于肺、腎，病變有虛、實、痰、瘀等[9-10]。

中醫在治療肺纖維化方面具有獨特的優勢。中醫治療思路與現代醫學不同，中醫把肺纖維化發生看成是致病因素作用于人體以后，導致臟腑經絡、氣血陰陽之間的動態平衡遭到破壞而形成，治療也應該從恢復機體的動態平衡入手，方法和目的不是在于消滅致病因素，而是通過激發人體自身抗病能力和康復能力，以補虛祛邪，恢復正常臟腑功能而達到治病的目的[11]。朱啟勇教授認為本病病理屬性為本虛標實，病機為陰虛血瘀。“肺痿”言肺之萎弱不用，肺陰虧虛，久則氣血不充，絡虛不榮，氣血運行不暢，氣不帥血、行津，血停則成瘀，終致陰虛血瘀。肺陰虧虛，肺失所養，肺氣上逆，故見干咳、少痰、氣喘、胸悶，咽干咽癢。血脈瘀阻，故見舌質紅苔有紫氣，脈細澀。結合多年的臨床經驗朱啟勇教授認為，肺纖維化以陰虛血瘀為主要特點，因此在活血化瘀同時，也需滋補肺陰。因此在臨證實踐中，常在使用“沙參”“麥冬”“百合”“石斛”等滋陰藥物的基礎上聯合活血藥物“丹參”、“赤芍”、“桃仁”、“水蛭”以標本兼治，兩者相輔相成，共同作用，往往比單純的活血或養陰，臨床療效更佳。同時，本病常累及咽喉，《重樓玉鑰》云：“喉者空虛，主氣息出入呼吸，為肺之系，乃肺氣之通道也”，咽喉反復干、癢，與肺疾交錯，更使得本病遷延難愈，因此臨證常配伍清利咽喉藥物如“青果”“玉蝴蝶”。綜上，朱教授認為肺痿病機總屬陰虛血瘀，當以活血化瘀、養陰利咽貫穿整個治療。

2?驗案舉例

患者劉某，女，68歲，初診2017年3月1日，“反復干咳胸悶氣憋6年”就診，在南京市鼓樓醫院作胸部CT等確診為“特發性肺纖維化”。刻下患者胸悶氣憋，刺激性咳嗽，咽干咽癢，口干，胸悶氣喘以活動后為主，血氧飽和度90%左右，舌質淡紅苔薄有紫氣，脈細澀。

處方：丹參30g，赤芍15g，桃仁6g，水蛭6g，南沙參12g，北沙參12g，天冬12g，麥冬12g，藏青果10g，木蝴蝶3g，蟬蛻6g，紫苑10g，款冬花10g，生甘草3g。14劑，水煎服分2次服用。

3月15日二診，咳嗽癥狀明顯好轉，咽干咽癢胸悶氣憋亦有改善，活動能力明顯增強，舌質淡苔光，有紫氣，脈細澀。“效不作大更弦”，原方減去紫苑、款冬花，加百合10g，石斛10g。14劑，水煎服分2次服用。

3月29日三診，諸癥均緩，舌質紅苔薄白，脈細，繼續上方活血滋陰治療。隨訪1年，患者長期服用該方。未使用糖皮質激素，伴有感染時，則加用抗生素口服治療。患者癥狀長期平穩，癥狀改善，咳嗽減少，胸悶氣喘好轉，帶病延年，肺部聽診基本同前。

按語：患者干咳胸悶氣憋，咽干咽癢，舌質淡紅苔薄有紫氣，脈細數。肺痿主要涉及肺、腎，久病氣血不通，血瘀脈阻，累積咽喉出現咽干咽癢，因此辨證屬于陰虛血瘀，治擬活血化瘀、養陰利咽。該患者二診治療后胸悶咳嗽氣憋好轉，但是舌質紅，光苔，陰虛進一步加重，故在二診中加百合、石斛加強滋陰作用。三診胸悶氣憋，咽干咽癢均緩解，繼續予以活血滋陰治療。朱教授在臨床中自擬肺纖方治療肺間質纖維化，以丹參、麥冬、水蛭、赤芍等為主組方，用此方治療肺纖維化，在動脈血氣、肺功能、中醫證候積分等方面改善率明顯優于常規治療。方中丹參具有活血調經、祛瘀止痛的作用，一味丹參功同四物，有研究表明丹參水煎液可以有效抑制肺纖維化小鼠的肺指數以及肺組織中轉化生長因子的升高，從而抑制肺纖維化[12]。水蛭具有良好的破血祛瘀作用，張錫純有謂“凡破血藥多傷正氣，惟水蛭味咸，專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形。”[8]盛麗等報道水蛭可減輕肺組織膠原含量，降低肺纖維化的程度[13]。麥冬具有養肺陰、清肺熱的作用，適用于陰虛肺燥之干咳痰少、鼻燥咽干、咽痛音啞等，《本草匯言》：“清心潤肺之藥，主肺熱肺燥，咳聲連發，肺萎葉焦，短氣虛喘，火伏肺中…”。麥冬中提取的麥冬多糖能提高機體的免疫功能[14]。赤芍味苦微寒，涼血活血、行瘀止痛，水蛭味咸苦、破血消積，二者輔佐丹參活血化瘀;配伍青果、木蝴蝶清利咽喉、化痰止咳。諸藥合用，共湊活血化瘀、養陰利咽之功。

肺纖維化患者病程長，即使到纖維化終末期，中醫藥治療雖然不能逆轉纖維化，但是可以改善癥狀，延緩纖維化病情進一步進展方面有一定作用，這也是中醫藥治療的優勢所在。

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（收稿日期：2019-07-03?編輯：程鵬飛）