早期添加果膠的腸內滋養型營養對ICU重癥患者的影響

龍 躍，徐興偉，盛忠燕,陳大祥,王顯剛,文繼林

(1.遵義醫學院第七附屬醫院/貴州省黔西南州人民醫院重癥醫學科，興義 562400；2.解放軍南京總醫院/南京大學醫學院附屬金陵醫院普通外科研究所，南京 210002)

重癥監護病房(ICU)患者往往由于應激、手術導致胃腸黏膜屏障功能障礙、菌群失調和機體免疫功能受損，因此胃腸功能的恢復是決定預后的重要因素[1-2]。結腸功能不全往往不會引起重癥患者腹脹、惡心和其他主觀表現，其非典型癥狀更容易被忽略。結腸功能紊亂還會導致腸腔細菌回流到小腸，腸道菌群易位，引起菌群紊亂，增加各種不良事件的發生率[3-4]。目前，膳食纖維輔助腸內營養降低非ICU患者結腸功能障礙的研究和證據已有證實。膳食纖維可以在遠端小腸和結腸部分或全部發酵，產生短鏈脂肪酸(SCFA)，減緩胃腸道吸收，減少腸腔流量[5-6]。作為一種可溶性膳食纖維，果膠來源于水果和一些植物細胞壁的凝膠狀物質，含有半乳糖醛酸聚糖，已被證明能控制血糖和血脂[7]。研究表明，90%的攝入果膠可以在回腸末端找到。本研究擬推測滋養量早期腸內營養(EEN)添加果膠可能會優于傳統EEN，促進重癥患者的結腸功能的恢復[8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2018年6月貴州省黔西南州人民醫院ICU的患者為研究對象，本研究采用隨機對照的臨床研究方法，經醫院倫理委員會和監管機構批準。本研究得到每個患者或合法授權人的知情同意書，并嚴格按照納入排除標準選擇(納入標準：(1)選擇具有外科情況的重癥患者，排除單一內科情況的重癥患者，并預計在ICU入科后36 h內需要EEN支持；(2)年滿18歲的成人ICU患者；(3)可置入鼻腸管行EN。剔除標準：(1)不能通過EN喂食；(2)在過去2個月內接受過EN；(3)曾行結腸切除術或空腸造口術；(4)患有嚴重結腸疾病如潰瘍性結腸炎和克羅恩病；(5)懷孕或EN禁忌人群等)。

根據納入標準總計篩選825例ICU重癥患者，659例患者根據剔除標準被排除，166例患者意向治療，11例在給予營養支持前退出，30例由于各種原因給予營養支持后被排除。最后，本研究共分析了63例EEN組和62例PEC/EEN組患者。

1.2 營養支持方法 患者入院36 h內預置鼻腔腸管盡快啟動營養支持，EEN組中，試驗開始的第1天給予5%葡萄糖(速率為12.5 mL/h)，第2天給予滋養量EEN(125 mL百普力溶解于250 mL水，速率為12.5 mL/h)，第3～6 天(250 mL百普力溶于250 mL水，速度不變，不加量)，第7天起，根據RICE等[8]描述的步驟開始按個人體質量盡快實現EEN目標能量(25～30 kcal·kg-1·d-1非蛋白質熱量，1.2～1.6 g/kg蛋白質熱量)。營養支持實施中每6小時檢查胃殘留量。PEC/EEN組中，第2～6 d在營養支持前4 h鼻腸管添加額外量的果膠(煙臺安得利)24 g/d(溶于200 mL滅菌水，25 mL/h)，其余方式同EEN組。營養支持一直給予至口服喂養或死亡。試驗中因各種原因拔除鼻腔腸管的患者，營養支持數據將重新啟動并計算。每天完成營養支持并每6小時檢查1次胃殘留量小于400 mL視為耐受，滿足實驗要求。

1.3 觀察指標 記錄營養支持后30 d的病死率和不良事件率為主要研究終點，包括器官支持的持續時間，胃腸不耐受的頻率，感染和非感染性并發癥發生率，達到全量EN的時間。次要結果包括ICU住院時間、總住院時間和血糖的變化。

2 結 果

2.1 評估情況 兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。主要結局30 d病死率、次要結局器官支持需要時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 患者一般資料比較

ASA：麻醉風險評分表

表2 兩組患者臨床結局比較

2.2 營養狀況指標 與EEN組比較，PEC/EEN組患者感染并發癥事件較少，但差異無統計學意義(P=0.27)。最常見的非感染性事件是胃腸道不耐癥，主要包括腹瀉、便秘、腹脹腹痛和胃反流等，除腹脹外，各事件發生率均差異有統計學意義(P<0.05)。EEN組患者服用止瀉藥和促胃腸動力藥物的比例更高(P<0.01)。見表3。

表3 胃腸道不耐受情況[n(%)]

表4 兩組主要血生化指標比較

2.3 治療后住院改善比較 PEC/EEN組患者達到全量EN的時間縮短(P=0.05)，ICU住院時間顯著減少(P=0.04)，總住院時間顯著減少(P<0.01)。見表2。PEC/EEN組主要生化指標均較EEN組改善，血糖的降低差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

添加果膠的早期腸內營養雖然未對ICU重癥患者的30 d病死率改善，但減少了嚴重胃腸道不耐受發生率，使患者獲得更穩定的血糖水平，更好地增加到全量。本研究結果證明果膠對ICU重癥患者的營養支持是一項全新的非藥物干預措施。

危重患者營養支持的概念和模式已經發生了變化。它旨在最大限度地提高臨床獲益，將不良事件的潛在風險降至最低[9]。ICU重癥患者需要早期營養支持，尤其是那些由于營養不良而缺乏機體儲存的重癥患者[10-11]。本研究選擇提供約25%的總熱量需求早期滋養，晚期再增加，這樣的模式更符合人體生理學，并減少感染，胃腸不耐癥和降低死亡風險。但是在結腸功能恢復前早期給予EEN，可迅速導致腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道反流表現，甚至出現嚴重的吸入性肺炎。目前建議每天至少需要35 g膳食纖維，但傳統EEN制劑缺乏足夠的膳食纖維，僅0～5 g/L，不足以維持健康的腸道菌群[12]。因此，在可能的情況下，ICU患者加入足夠量的膳食纖維以恢復結腸功能尤其重要。

本研究統一運用鼻腸管的目的在于減少了部分患者因胃潴留影響早期腸內營養的給予。胃管也可用，但鼻腸管的目的和效果更為明確一些。果膠是一種復合碳水化合物，它存在于植物的細胞壁之間，有助于調節細胞之間的水流并保持它們的剛性。果膠在腸道吸水膨脹，使糞便體積增大，促進腸蠕動、膽汁酸排泄。產生的果膠通過結腸中細菌的多糖酶分解成SCFA，SCFA通過刺激自主神經提供結腸細胞能量，促進它們增殖，改善結腸的血液供應[13-14]。所有這些為結腸功能恢復做好了準備，并減少了相關并發癥。PEC/EEN組患者在前期滋養量EEN給予時增加果膠攝入，積極促進了結腸功能的恢復。

臨床上，由于ICU重癥患者同時使用質子泵抑制劑和抗生素會增加腸道微生態紊亂的風險，并抑制上皮細胞的增殖，剝奪必需的營養物質。果膠可以減少結腸微生物的破壞，平衡微生態屏障，減少難辨梭感染導致的結腸炎和高病死率。此外，臨床上30%左右的EN相關性腹瀉率。在PEC/EEN組中，腹瀉和腹脹的發生率均低于預期。血糖在整個過程中表現出穩定和下降的軌跡，這表明果膠的應用可能還與降低胰島素抵抗有關。

盡管本研究是一項小規模單中心研究，但結果與既往危重患者的膳食纖維研究一致[15-16]。由于本研究所有患者均未接受PN，故沒有提到PN在ICU重癥患者的有效性和安全性，有研究表明，當早期不能提供足夠的腸內熱量時，可以使用PN途徑補充營養，并且由于營養類型不同，感染和其他不良事件的發生并不是很大[17-18]。下一步將繼續研究更廣泛的添加PCN對EN和PN不同支持的影響，在更大規模的隨機對照試驗中進行驗證，并探索果膠作用的分子機制。總之，本研究初步證明ICU重癥患者使用早期EEN支持時，添加果膠可以發揮其特有作用，具有安全和較優的臨床結果，是一種新的簡單、低成本、低風險改善結腸功能的方法。其有效地減少了不良事件的發生率，優化了重癥患者營養支持的策略。