不同放射治療分割方式對腦轉移瘤患者放療后的影響

徐雄健，程祖勝，王 亮，馮江峰，張群峰

(1.浙江省紹興市第七人民醫院放射科 312000；2.紹興文理學院附屬醫院放射科，紹興 312000；3.浙江省紹興市人民醫院放射科 312000；4.浙江省湖州市吳興區中西醫結合醫院放射科 313000)

腦轉移瘤是一種常見的顱內腫瘤，多數是由肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等原發性惡性腫瘤轉移而來，臨床上表現為頭痛頭暈、嘔吐等顱內高壓癥狀，部分可表現為癲癇發作等精神障礙，經過治療后，大多數存在預后不良的現象，導致腦轉移瘤的病死率居高不下[1]。近年來，隨著治療技術的不斷發展，大大提高了腦轉移瘤患者的生存期。局部治療主要是以全腦放射治療為主，立體定向放射外科可對腫瘤周圍腦組織保護相對較好，可延長患者的中位生存時間，但多數患者會出現不同程度的腦損傷，影響正常的放療計劃，且由于患者不耐受，造成放療被迫中斷的現象越來越普遍，直接影響了患者的放療效果及生存時間。有學者認為小劑量的放射劑量能夠減少放射造成的腦損傷，且對患者的影響較小，易堅持[2-4]。因此，本文通過對腦轉移瘤患者實施不同放射治療分割方式，探討其臨床療效及精神障礙發生情況，以期為腦轉移瘤患者的治療提供一種較為有效的方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2017年1月某院腦轉移瘤患者60例為研究對象，所有患者均符合如下標準：(1)所有患者均經影像學證實為腦轉移瘤，原發性惡性腫瘤均為肺癌；(2)病灶呈多發性(>3個)，瘤體直徑小于4 cm；(3)預計生存期大于3個月；(4)無精神障礙病史；(5)未合并其他高血壓、糖尿病及腦血管疾病等全身性疾病；(6)患者及家屬自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。本次研究經醫院倫理委員會批準后實施。

60例腦轉移瘤患者按照隨機數字表法分為甲組和乙組，每組30例。兩組基本臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法 患者入院后，行顱腦CT或MRI檢查，CT掃描顯示腦內多發異常密度影，邊界多較為清晰，大病灶者可有低密度壞死區或高密度出血灶，周圍有較嚴重水腫，增強后實體部分明顯強化。MRI檢查在T1加權上多呈低信號，T2加權上多呈高信號。增強后的形態變化與CT增強所見大致相仿。定位腫瘤部位，勾畫靶區，GTV(CT或MRI檢查T1增強上顯示的可見腫瘤)、CTV(全腦)、PTV(CTV+0.5 cm)。海馬的勾畫：在MRI的T1加權軸位序列上勾畫海馬，主要勾畫顳角內側的T1低信號區，自側腦室顳角的新月形成部作為尾側勾畫的起始部位，在腦脊液低信號內側勾畫低密度灰質，海馬在側腦室顳角存在時一直位于其內側，在可以見到側腦室的層面，把它作為內側標志，當T1低信號的結構不在靠近側腦室邊緣時，海馬的勾畫結束。腦干的勾畫，需在CT或MRI上顯示的腦干結構，上界：丘腦下，下界：枕骨大孔。視神經勾畫：CT或MRI上顯示的視神經結構；視交叉的勾畫：CT或MRI顯示的視交叉結構。

注意事項：勾畫GTV時，建議CT和MRI融合勾畫，在全腦放療時建議勾畫雙側海馬并外擴5 mm給予保護，記錄瘤體最長直徑。海馬劑量分布為：海馬Dmax為1 698.9 Gy，海馬Dmean為1 183.8 Gy。

甲組采用常規劑量分割方式，具體如下：(1)全腦放療。每次照射劑量(DT)為3 Gy，每周5次，連續2周，DT總量為30 Gy；(2)局部推量。每次2 Gy，5次/周，連續1周，總量為10 Gy。

乙組采用低劑量分割方式，具體如下：(1)全腦放療。每次DT為2 Gy，每周5次，連續4周，DT總量為40 Gy；(2)局部推量。每次2 Gy，5次/周，連續1周，總量為10 Gy。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的治療后1個月時的卡氏(KPS)評分、臨床療效,放療后不良反應、精神障礙發生情況，中位生存期，并檢測血清S-100β蛋白水平。臨床療效判定：依據RECIST1.1標準[5]評估療效。總有效率=完全緩解率+部分緩解率。隨訪1年，計算兩組中位生存期。

參照美國精神疾病診斷標準第4版[6]進行分析，并觀察精神障礙者的具體情況，其診斷主要依賴于臨床，病程至少3個月以上，有社會功能明顯受損或缺乏現實檢驗能力，存在2項及以上精神癥狀。

2 結 果

2.1 兩組放療后不良反應發生情況比較 放療后兩組不良反應較輕微，多為Ⅰ級和Ⅱ級。不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組放療后毒性反應發生情況比較[n(%)]

2.2 兩組放療后精神障礙發生情況比較 甲組精神障礙發生率高于乙組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組不同時間的中位生存期、血清S-100β蛋白水平比較 兩組中位生存期比較，甲組8.3個月，短于乙組的11.2個月(P<0.05)，見圖1。甲組放療后1、5、14 d的血清S-100β蛋白水平高于乙組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組放療后精神障礙發生情況比較[n(%)]

表4 兩組不同時間的血清S-100β蛋白水平比較

圖1 生存函數

組別n時間60～<70分70～<80分80～<90分90～<100分甲組30治療前20(66.67)10(33.33)00治療后1(3.33)2(6.67)5(16.67)22(73.33)乙組30治療前20(66.67)9(30.00)01(3.33)治療后2(6.67)3(10.0)6(20.00)19(63.33)

表6 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組KPS評分、臨床療效比較 治療前后兩組KPS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。甲組臨床療效的總有效率高于乙組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

3 討 論

腦轉移瘤是指原發于身體其他部位的腫瘤細胞進入顱內，屬于繼發性惡性腫瘤，多發生于大腦半球的頂枕葉區，占顱內腫瘤的3.5%～10.0%[7]。腦轉移瘤的發展較為快速，病程短，可在短時間內表現出腦組織的定位癥狀及鄰近組織受侵及壓迫癥狀。導致腦轉移瘤最常見的原發惡性腫瘤主要有肺癌、乳腺癌等，其中其肺癌最為常見，且多數為多發，易導致肺癌患者治療失敗[8-9]。

放射治療是腦轉移瘤最常用的一種治療方式，因部分腦轉移瘤為多發性，目前以全腦放療(WBRT)作為腦轉移瘤的主要治療方法，但在放射治療后，多數患者會在1年內發生精神障礙，臨床上主要表現為意識障礙、智力下降、人格改變、癲癇等，這可能與放射治療會造成腦損傷有關。有研究發現，不同治療分割方式對患者造成的不同的精神障礙，大劑量的放射治療，會產生精神衰弱、亢進，甚至癡呆、昏迷等，部分可導致死亡[10-12]。因此需探討一種較為合適的放射治療分割方式，以減輕腦損傷，降低精神障礙的發生率，提高臨床療效，延長生存時間。本次研究就兩種不同放射分割方式治療腦轉移瘤的臨床療效及精神障礙進行分析，以便能夠為腦轉移瘤患者提供一種較為有效的治療方案。

本次研究結果顯示，甲組治療總有效率低于乙組，且中位生存時間短于乙組，差異有統計學意義(P<0.05)，這一結果提示，低劑量分割方式具有更好的治療效果，且能夠延長患者的生存時間。另外本次研究還就兩組患者的精神障礙及腦損傷情況進行了探討。本研究結果顯示：甲組精神障礙發生率高于乙組，提示低劑量分割方式能夠降低腦轉移瘤的精神障礙發生率，這一結果與金紅松等[13]研究結果一致，但金紅松等[13]的研究中，放射分割方式僅為全腦放療，并未進行局部推量，而本次研究中筆者在進行全腦放療后還進行了局部推量，且局部推量的劑量更小，因此本次研究對腦轉移瘤患者精神障礙的影響更小。另外金紅松等[13]的研究中，僅對精神障礙情況進行了研究，而本次研究還對患者的臨床療效、中位生存期及腦損傷進行了探討。

S-100β蛋白是人體鈣離子結合蛋白，主要存在于中樞神經系統各部位的星狀神經膠質細胞的胞液中，可刺激神經突觸的產生和生長，促進腦部損傷的修護。正常人體中，S-100β蛋白水平是微量的，難以檢測到，一旦達到可檢測水平，表明腦損害已經產生，且含量越高，腦損害程度越嚴重。一般認為，中樞神經系統細胞損傷時，S-100β蛋白可從胞液中滲出進入腦脊液中，再經受損的血腦屏障進入血液，因此腦脊液和血液中的S-100β蛋白增高是中樞神經系統損傷的特異度和靈敏度指標[14]。有研究顯示：S-100β蛋白在正常情況下，具有修復人體腦部損傷的作用，但當含量過高時，就會造成神經損害[15]。本次研究結果顯示，放療后1、5、14 d，甲組患者的血清S-100β蛋白水平均高于乙組，且呈上升趨勢，而乙組3次檢測結果未見明顯升高，這一結果證實，低劑量分割方式對患者的腦損傷更小，安全性更高。這一結果與胡潺潺等[16]研究相一致，但胡潺潺等[16]的研究中并未對中位生存時間及精神障礙進行探討，而本次研究則彌補了這一不足。

總之，本研究中對腦轉移瘤患者選取不同放射治療分割方式,結果證實經低劑量分割方式的患者，可以獲得更高的總有效率和更長的中位生存期，即臨床療效更好；同時該組患者的精神障礙發生率更低。本研究結果提示，低劑量分割方式的放療更宜在臨床得到合理的推廣應用。但本次研究也具有一定的缺陷，諸如病例數有限，可能對研究結果造成一定的影響；隨訪時間較短，未對患者的長期療效進行探討，仍需深入研究。

綜上所述，低劑量分割方式，治療腦轉移瘤具有更好的臨床療效，且可降低精神障礙，值得臨床推廣。