甲狀腺日間手術的探索與實踐*

高 俊，馮 波

(江西省中西醫結合醫院普外科，南昌 330003)

伴隨甲狀腺疾病發病率的逐年上升，需手術治療的患者人數逐年增加。如何在醫療資源相對緊缺的情況下，探索盡可能縮短患者住院時間、減少住院費用且不增加并發癥的診療模式成為擺在眼前的新課題。借鑒國外施行甲狀腺日間手術的經驗，以及甲狀腺亞?？平ㄔO的推進、手術設備的更新、甲狀腺外科技術的改進，使得開展甲狀腺日間手術的診療模式成為可能。

目前國外報道的甲狀腺日間手術基本為回顧性研究[1-6]，極少數為前瞻性研究[7],國內報道的基本也均為回顧性研究[8-9]。本院自2015年起逐步開展日間手術，積累了豐富的日間手術經驗。本文通過設計前瞻性的臨床對照研究以進一步探索甲狀腺日間手術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年12月至2018年5月行甲狀腺切除術的患者，遵循嚴格的納入排除標準，根據患者意愿分為日間手術組(試驗組)和非日間手術組(對照組)。本研究將日間手術定義為24 h內完成入院、手術及出院的手術。本研究經本院倫理委員會審核同意。

1.2 納入標準 (1)年齡18～65歲；(2)麻醉前評估ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級，無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常；(3)甲狀腺良性疾病或乳頭狀微小癌無淋巴結轉移者；(4)良性包塊小于或等于5 cm，惡性包塊小于或等于1 cm；(5)神志清楚并自愿參加本研究。符合上述條件的患者，如愿意接受日間手術診療模式，則納入日間手術組，否則納入非日間手術組。為安全起見，本次納入日間手術組的患者均為南昌市區內的患者，以方便出現術后并發癥能及時就近診治。

1.3 排除標準 (1)年齡小于18周歲或大于65周歲；(2)無法耐受手術或麻醉、明顯的臟器功能不全；(3)甲狀腺功能亢進、大于5 cm的良性腫瘤或大于1 cm的惡性腫瘤；(4)伴遠處轉移或淋巴結轉移的甲狀腺癌；(5)胸骨后甲狀腺腫；(6)甲狀腺再次手術；(7)合并凝血功能障礙、呼吸暫停綜合征等。

1.4 診療流程

1.4.1 術前準備 門診完善術前檢查(包括甲狀腺B超和甲狀腺功能檢查，血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血糖、心電圖、胸片等)，評估患者一般情況、并發癥、甲狀腺結節大小、功能代謝、淋巴結轉移情況。在此基礎上遵循嚴格的納入排除標準，根據患者意愿分為日間手術組(試驗組)和非日間手術組(對照組)。入院前1～2 d簽署手術知情同意書，并完善術前準備，叮囑患者術前禁食6 h，禁飲4 h。

1.4.2 手術 當日上午辦理入院手續。所有的手術均在全身麻醉下進行，行常規開放手術，根據術前檢查、術中探查和快速冰凍病理結果決定手術切除范圍。術中不常規放置引流。術后常規0.375%羅哌卡因20 mL行切口局部阻滯鎮痛?；颊咝g后回病房觀察生命體征、切口有無滲血滲液，有無麻木、手足抽搐，有無聲音低沉、嘶啞、呼吸困難、等癥狀。若未發生并發癥，試驗組于24 h內辦理出院，而對照組術后觀察2～3 d出院。

1.4.3 術后隨訪 于術后第1、2、3、7、30天分別行電話隨訪，重點關注有無術后并發癥及其診治。

表1 兩組一般情況

1.5 出院標準 無發熱，已拔除引流管，無血腫或出血，無聲嘶、嗆咳、音調降低、手足抽搐，或者治療后上述癥狀緩解。

1.6 觀察指標 兩組一般情況、術中情況、術后并發癥、再次住院率、住院時間及費用等指標。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者在性別、年齡、ASA、手術時間、術中失血量、切除范圍方面差異無統計學意義(P>0.05)；而與對照組比較，試驗組住院時間及住院費用顯著降低(P<0.05)。見表1。

2.2 術后并發癥的比較 兩組均沒有術后死亡，均無大出血或嚴重的喉返神經麻痹等重大并發癥發生。兩組在術后并發癥情況及再入院率方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后并發癥及再入院率的比較(n)

3 討 論

1909年蘇格蘭兒外科醫生NICOLL首次報道了日間手術模式，但因為當時醫學界對于這種模式未予以肯定及支持，使之發展緩慢，從20世紀80年代開始，日間手術模式在歐美國家得以迅猛發展。國際日間手術協會于2003年將日間手術定義為患者在1 d(24 h)內入院、出院的擇期手術。

借助甲狀腺外科技術的改進、手術設備的更新及甲狀腺亞?？平ㄔO的推進使得實施甲狀腺日間手術模式成為可能。與傳統住院手術一樣，甲狀腺日間手術同樣存在相應的風險，由于術后住院時間短，一些遲發性并發癥如術后出血、雙側喉返神經麻痹若沒有得到及時處理，可能對患者造成生命危險，所以日間手術也遭到了不少醫生和學者的反對。

出血是甲狀腺術后早期并發癥之一，雖然其發生率很低，但如果發現及處置不及時，則可能造成呼吸道梗阻，嚴重者可導致死亡。據大宗的回顧性研究報道，甲狀腺或甲狀旁腺術后出血發生率在0.3%～1%，其中43%～66%的出血發生在術后6 h，16%～38%的出血發生在術后7～24 h，10%～19%的出血發生在術后24 h[10-12]。術后出血的客觀危險因素主要是較大的手術切除范圍[13]。

因此患者選擇對于確保甲狀腺日間手術的安全性顯得尤為重要。借鑒國內外的診療經驗[14]，本研究排除了年齡小于18周歲或大于65周歲、無法耐受手術或麻醉、明顯的臟器功能不全、甲狀腺功能亢進、大于5 cm的良性腫瘤或大于1 cm的惡性腫瘤、伴遠處轉移或淋巴結轉移的甲狀腺癌、胸骨后甲狀腺腫、甲狀腺再次手術、合并凝血功能障礙、呼吸暫停綜合征等患者。在嚴格控制適應證的情況下，本研究結果顯示，兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、病種性質、手術時間、術中失血量、切除范圍方面差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比較，試驗組住院時間及住院費用顯著降低。兩組在術后并發癥情況及再入院率方面差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，在嚴格控制適應證的情況下，甲狀腺日間手術可以明顯縮短住院時間并減少住院費用，且不增加術后并發癥的發生，是一種安全可行的手術模式，值得推廣應用。