團體治療對改善腦卒中恢復期患者平衡功能障礙的研究

朱元霄，肖府庭，孫瑞，馬艷

腦卒中患者常遺留肢體功能障礙，給家庭和社會帶來了沉重的經濟與心理負擔。平衡障礙是腦卒中患者常見功能障礙之一，其對患者的活動穩定性與生活自理能力造成了極大的負面影響[1]。針對這類卒中患者，本研究采用團體治療對其平衡功能進行訓練，希望發現更有利于患者功能恢復的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2018年11月在我科住院部治療的腦卒中恢復期患者68例。納入標準：年齡30～65歲，并且坐位與站位均可達到二級及以上平衡狀態[2]；診斷符合全國第六次腦血管病會議制定的關于腦卒中的分類和診斷標準[3]；患者生命體征平穩，無嚴重認知與言語障礙，配合治療；排除其他系統嚴重功能障礙者。將68例患者隨機分為觀察組和對照組各34例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者經入院評估后均進行常規康復訓練，訓練內容包括功能性電刺激療法、關節活動度訓練、運動再學習等,2組患者均在治療室內進行訓練，30min/d，5次/周，共治療4周。對照組由治療師進行一對一平衡功能訓練，包括Bobath球上平衡反應訓練、雙橋與單橋訓練、肘膝跪位與半跪位訓練、坐位與站立位軀干伸展、側屈與旋轉訓練、坐位以及站立位夠物訓練，步態訓練等[4-5]，治療人員結合每位患者的平衡功能狀況擇優選擇并調整上述訓練內容。觀察組依據患者的初始平衡功能分為若干團體，具體為坐位平衡二級團體、坐位平衡三級團體、站位平衡二級及三級團體，每個團體5～6人，共6個團體。團體治療的內容包括：①2名OT治療師充當團體領導者，每周一訓練開始前，治療師引導團體成員進行自我介紹，營造一個良好的訓練氛圍；②治療師說明此次團體訓練的內容及目的；③訓練開始，治療師根據成員的平衡功能狀況選擇合適的訓練項目，具體為坐位平衡二級團體進行Bobath球上平衡反應訓練，橋式訓練等；坐位平衡三級團體進行站立位軀干訓練與坐位夠物訓練、半跪位訓練等；站立位訓練團體進行站立位夠物訓練與步態訓練等。治療師負責團體訓練的督導與安全；④每周進行1次交流會，鼓勵團體成員積極表達自己的訓練心得，講述在訓練中遇到的困難、解決的辦法及收獲的經驗，治療師針對每位患者的具體情況給與肯定和指導；⑤鼓勵患者將訓練中學習到的平衡技巧應用到日常生活中；⑥治療師每周對團體治療歸納總結，表揚表現突出的患者和進步的團體，同時總結訓練中出現的問題并由康復醫生和治療人員進行詳細講解，必要時修正訓練計劃，希望團體成員在下周訓練中共同進步。

1.3 評定標準 治療前與治療4周后對2組患者進行評定。①Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[6]：包括14個測試項目，在20min內完成，總分56分，得分越高患者平衡功能越好；②日常生活活動能力評定[8]：采用改良Barthel指數(Modified barthel index,MBI)評估受試者的日常生活活動能力，滿分100分，得分越高表明日常生活活動能力越好[9]。③起立-行走計時測試(Timed up and go,TUG)[7]：要求受試者從帶扶手椅子上獨自站起，直行3m，再返回坐下。測試的時間即為評估數據，數據大小與受試者平衡功能呈負相關，其中對照組有24例，觀察組有25例患者完成此項測試。由一名未參與分組的治療人員進行康復評定，以保證評估結果的客觀性。

2 結果

治療前，2組患者的BBG、MBI評分及TUG比較差異無統計學意義。治療4周后，2組的BBG、MBI評分均較治療前顯著提高(均P<0.05)，TUG明顯減少(P<0.05)；且觀察組BBG、MBI評分均較對照組顯著提高(均P<0.05)，TUG較對照組明顯減少(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后 BBG、MBI評分及TUG比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

人體的平衡是指在一定條件下，包括支撐面與穩定極限內能夠保持特定姿勢的能力[10]。人體平衡的維持需要感覺輸入、中樞整合、運動控制3個要素，它們都由神經系統直接參與控制，神經系統的損傷將直接對人體的平衡功能造成極大的破壞。腦卒中患者的平衡功能障礙是由于中樞神經系統受損導致一側肢體的失神經支配，從而引起肌力、肌張力以及感覺的異常，由此導致患者坐、站立與行走穩定性的下降。其平衡功能障礙的特點包括半球性、小腦性與腦干性平衡障礙[11]。有研究發現，早期的康復訓練可以極大地促進腦卒中患者的平衡功能重建[12]。同時有報道指出每天約30min，每周3～5d的平衡功能訓練對腦卒中患者的平衡與步行能力的提高有著極大幫助[13]。

團體治療又稱小組治療，常被用于單純及軀體疾患相關精神心理障礙的康復[14-17]。近年來逐漸應用于腦卒中患者的康復[18-19]。在本研究中，團體治療的設計遵循的是“Cole七步驟”原則，即：介紹(introduction)、活動(activity)、分享(sharing)、處理(processing)、概化(generalizing)、應用(application)、總結(summary)。治療師并不僅僅注重訓練本身，更多的在于關注成員之間的情感與經驗分享以及實際地應用，通過分享可以建立相互信任的關系，幫助成員積累經驗，營造一個相互學習的良好氛圍，加強應用是患者日常生活活動能力提高的關鍵。

研究結果表明，在訓練項目、訓練時間相同的情況下，經過4周治療后，觀察組的BBS評分、MBI評分較對照組提高幅度更大，TUG測試時間減小更明顯，證明了相比于傳統一對一的治療模式，團體治療對于改善卒中患者平衡功能障礙有更加顯著的療效。其可能的機制如下：①針對性的平衡訓練改善了患者的軀干力量以及下肢肌張力，增強了核心肌群與下肢的肌力，極大地促進了患者的平衡反應；②團體成員之間的交流與治療人員的宣教使患者能夠更加全面地認識自身疾病，接受自我，調整自我，提高生活滿意度，從而樹立積極面對疾病、戰勝疾病的信心[20-21]；③一對多的治療模式使團隊內成員可相互觀察，相互學習，通過一種良性競爭的氛圍充分調動患者的積極性，幫助患者重建積極的生活態度與方式，并且對其心理也產生積極影響，提高康復訓練效果[22]；④成員之間能夠通過團體治療感同身受，理解彼此的處境，從而緩解焦慮的心理狀態，增強完成康復目標的動力[23]。

本研究的特點在于將Cole七步驟應用到團體治療當中時，治療師需要隨時關注成員對治療的反應，包括言語和非言語部分，并及時對訓練內容作出調整，使團隊朝著之前設定的目標前進，活動旨在實現這個目標。具體到本研究中，活動的目標旨在提高團體成員的平衡功能，由坐位平衡提高至站位平衡乃至步行過程中保持平衡。需要特別注意的是，不是每次的團體治療都需要按照Cole七步驟進行，治療師可根據活動的實際情況作出對團體最有利的決策。

綜上所述，對比于傳統的一對一治療模式，團體治療可進一步改善腦卒中恢復期患者的平衡功能。本研究的局限性在于在有限的時間內樣本量相對不足，無法對研究結果形成強有力的支持，接下來我科將擴大樣本量，規范團體治療流程并優化評估指標，以期為卒中患者的平衡功能障礙帶來更優化、更高效的治療方案。