圍術期靜脈血栓栓塞癥分層預防清單的應用

丁永艷，范植蓉，李高蓮，肖正安，韓利榮

(湖北省荊州市中心醫院婦科，湖北 荊州 434020)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內不正常的凝積，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺動肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是婦科圍術期最常見的并發癥。文獻報告發生率為7%～45%，且有逐年上升趨勢。2001年第7屆美國胸科醫師協會首次提出了血栓風險分層預防概念，研究主張對圍術期要早期識別VTE高危患者，及時進行預防，可顯著降低醫院內VTE的發生[1-2]。分層預防因綜合措施項目多，應用時間長，覆蓋患者從入院到出院全過程，延伸至患者出院后，涉及患者、家屬、醫生、護士等眾多參與者。為保證分層預防措施的標準性及落實的規范性，提高預防效果，從2017年1月開始，設計了婦科圍術期靜脈血栓栓塞癥個性化預防清單，并將清單制管理引入婦科圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中，取得較好地效果，現匯報如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇荊州市中心醫院婦科2016年1月至2017年12月收治的圍術期患者1 249例作為研究對象。納入標準：①患者知情同意進行圍術期靜脈血栓栓塞癥預防的患者；②溝通良好，依從性強的患者。排除標準：①術前已確診為深靜脈血栓、肺栓塞發生或血栓性靜脈炎的患者；②下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術)、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等；③術后有活動性出血或出血傾向的患者。2017年1月至12月進行清單制管理的婦科圍手術期632例患者作為試驗組，以2016年1月至12月未開展清單制管理的婦科圍手術期617例作為對照組，兩組患者在年齡、Caprini評分風險度、病種種類、手術方式方面比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1分層預防方法

兩組均采用Caprini評分表在入院時、手術時、出院時進行VTE風險評估，低度風險采取基礎預防，中度風險采取基礎預防+物理預防，VTE高度風險采取基礎預防+物理預取和/或藥物預防，VTE極高風險采取基礎預防+物理預防+藥物預防。對照組運用VTE預防記錄單，實施常規預防，包括對患者進行圍手術期VTE預防的健康教育、指導患者進行踝泵運動、術日晨協助穿彈力襪、遵醫囑進行物理治療及藥物治療，每天在記錄單上記錄落實措施。試驗組設計分層預防清單，醫護一體化責任小組按照預防清單對患者從入院到出院實施全程預防干預，讓患者及家屬主動參與督促檢查清單各項工作的落實。

1.2.1.1清單的設計 由科室質量管理小組完成，其中有4名高級職稱，5名中級職稱醫護人員組成。科室質量管理小組入選標準：具備本科及以上學歷，中級及以上職稱，在該領域工作10年以上。其中主任醫師1名、副主任醫師2名、副主任護師1名、主治醫師2名、主管護師3名。設計小組根據婦科患者的實際情況，參照相關指南和文獻[6-9]設計VTE分層預防清單，包括血栓風險評估、出血風險的評估、預防知識教育及預防措施四個條目，VTE預防措施包括基礎預防3條、物理預防2條和藥物預防1條共6條措施。基礎預防第一條是踝泵運動、股四頭肌收縮運動，4次/天，20組/每次；第二條是下床活動4次/天，每次30min/次，第三條是溫水泡腳，水溫40～45℃，早晚各1 次，10～15min/次。物理預防第一條是進手術室前穿彈力襪，第二條是間歇充氣加壓裝置2次/天，20min/次。使用低分子肝素進行藥物預防。

1.2.1.2醫護人員的培訓 由科主任和護士長對VTE分層預防的知識、血栓風險及出血風險的評估方法及時機、基礎預防的要點、彈力襪及充氣加壓裝置使用方法及注意事項、藥物預防的時機方法、皮下注射低分子肝素方法及注意事項。通過理論講解、實踐操作、提問的方式，對進行清單制管理的護理人員進行培訓。共5個學時，其中VTE預防相關知識3個學時，彈力襪、充氣加壓裝、低分子肝素皮下注射等操作演示2個學時。培訓結束后予以相關知識的理論及操作考試，考核不合格者重新參加培訓。通過培訓，護理人員能正確評估VTE發生血栓及出血風險，根據危險程度采取預防措施，指導患者正確進行基礎預防，指導患者正確穿彈力襪，為患者正確應用間歇充氣加壓裝置、正確為患者進行藥物預防。

1.2.1.3具體的實施 手術患者入院后床尾掛《VTE分層預防清單》，管床醫生根據患者血栓風險及出血風險，確定個性化的VTE預防措施，并開醫囑；護士每天根據VTE分層預防清單的時間節點進行基礎預防、物理預防及藥物預防的健康教育。責任護士根據醫囑為患者實施物理預防和藥物預防；管床醫生、責任護士、患者家屬一起督促患者完成基礎預防，患者每一項完成后，由責任護士打“√”，沒有完成者注明原因。

1.2.2評價方法

1.2.2.1預防性干預措施落實情況 統計踝泵運動、下床活動、溫水泡腳措施計劃實施的條目數和實際落實的條目數，統計穿彈力襪、使用充氣加壓裝置及藥物預防計劃人數及實際人數。計劃實施條目數是醫生根據Caprini評分風險度及出血風險，按照分層預防的標準，生成個性化的VTE預防清單，掛在床尾，醫護患根據清單落實，落實到位的由責任護士在每項條目前打“√”，沒有完成者注明原因。出院時由責任護士統計每名患者計劃實施條目數和實際實施的條目數。試驗組所有患者計劃實施條目數和實際實施條目數相加就是試驗組計劃實施的條目數和實際落實的條目數。對照組：查檢每名患者住院病歷VTE預防記錄單上計劃實施的條目數和實際落實的條目數，將對照組所有患者計劃實施的條目數和實際落實的條目數相加，為對照組的計劃實施條目數和實際落實的條目數。

1.2.2.2術后VTE發生數 患者術后發生紅腫痛、胸悶等癥狀，行彩超確診為深靜脈栓塞和肺檢塞的人數。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組患者基本情況比較

兩組患者的年齡、Caprini評分風險度、疾病種類、手術方式方面的比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

項目試驗組(n=632)對照組(n=617)t/χ2P年齡(歲)43.17±9.8942.06±10.440.6730.502Caprini評分風險度 中度分險46(7.28)52(8.43)0.6480.723 高度分險239(37.82)235(38.09) 極高分險347(54.91)330(53.48)疾病種類 良性腫瘤479(75.79)467(75.69)0.440.933 惡性腫瘤93(14.72)89(14.42) 生殖器管的畸形12(1.90)15(2.43) 異位妊娠48(7.59)46(7.46)手術方式 腹腔鏡手術516(81.65)506(82.01)0.030.999 宮腔鏡手術51(8.07)49(7.94) 開腹手術39(6.17)37(6.00) 外陰陰道手術26(4.11)25(4.05)

2.2兩組預防性干預措施落實情況比較

試驗組與對照組經過單因素分析顯示，試驗組在踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、充氣加壓裝置使用、藥物預防6項干預措施落實率均顯著高于對照組(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組預防性干預措施落實情況比較[n(%)]

2.3兩組術后VTE發生情況比較

試驗組632例患者中有2例(0.32%)發生VTE，對照組617例患者中有9例(1.46%)發生VTE，試驗組顯著低于對照組(χ2=4.67，P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后VTE發生情況比較[n(%)]

3討論

3.1婦科圍術期患者靜脈血栓栓塞癥分層預防清單提高了預防措施的落實

由于女性盆腔靜脈密集且相互吻合，筋膜外鞘缺乏支持組織，靜脈管壁薄，無靜脈瓣，導致盆腔血流緩慢[3]；惡性腫瘤患者多伴有凝血機制的異常；手術創傷，手術前禁食及腸道準備，術后臥床時間長等導致血流緩慢和血管損傷；患者常合并有高血壓、糖尿病、貧血、高血脂、肥胖等血栓發生的高危因素；腹腔鏡手術中氣腹壓力大，壓迫盆腹部血管，使下肢靜脈回流受阻，血液凝滯，導致VTE的發生；并且腹腔鏡、宮腔鏡手術需保持截石位，此種體位導致血管走形異常，進一步加重下肢靜脈回流受阻，從而加重VTE的發生[4]。因此VTE是婦科圍術期最常見的并發癥之一。VTE可危及患者生命，增加醫療花費，且復發率高。接受婦科大手術且未接受血栓預防措施的患者下肢深靜脈血栓的發生率為15%～40%[5]，因此VTE的預防尤其重要。VTE風險評估是VTE預防的首要步驟，風險評估包括Autar血栓風險評估量表、JFK醫學中心血栓評估表、Caprini血栓評估模型等，這些風險評估表均是通過對不同VTE危險因素進行賦值，并對總分進行進行危險度分層。其中Caprini模型應用廣泛，有研究顯示Caprini模型對婦科手術患者具有更好的血栓風險度分層及預測下肢深靜脈血栓的效力，對婦科圍手術血栓的預防意義更大。根據2012年美國胸科醫師協會指南推薦的預防策略進行分層預防。在婦科圍術期血栓的預防過程中，覆蓋時間長，從入院、住院、出院、出院后都要進行血栓的預防。涉及人員多，包括醫生、護士、患者、家屬。醫生要進行血栓風險及出血風險評估，根據風險程度，選擇合適的預防血栓措施，護士要指導患者進行基礎預防，遵醫囑進行物理預防和藥物預防；患者要規范落實基礎預防；家屬要督促患者落實基礎預防。預防措施多，包括評估、健康教育、踝泵運動、泡腳、下床活動、穿彈力襪、間隙充氣加壓治療、藥物治療等，踝泵運動、下床活動等運動要達到一定的活動時間及活動量。VTE分層預防清單按患者的住院時間，細化到每個時間段，細化到具體的預防措施，細化到每個參與人員。VTE分層預防清單掛在床尾，能提醒醫護人員不要遺漏VTE的每項預防措施，指導患者按每個時間點落實。讓患者及家屬明白該干什么、什么時候干。醫、護、患、家屬有共同目標、進行共同管理，保證措施的規范落實。本研究結果顯示：試驗組在踝泵運動、下床活動、溫水泡腳、穿彈力襪、充氣加壓裝置使用、藥物預防六項干預措施落實率高于對照組，試驗組與對照組干預措施落實率比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3.2婦科圍術期患者靜脈血栓栓塞癥分層預防清單對術后VTE的發生的作用

清單管理是由阿圖.葛文德最早提出。阿圖·葛文德找到了應對復雜知識的方法，就是通過列清單，將關鍵步驟寫在小卡片上，來持續、正確、安全、及時地把事情做好。在醫療領域越來越受到重視，廣泛運用于分層次培訓、過程管理、自我管理、崗位核查、護理操作等方面，重點是找出關鍵點并保證落實。婦科圍術期VTE的形成是多因的結局[6-7]，預防VTE的發生應采取綜合的預防措施[8-11]。不同的風險程度，具體的干預措施也不一樣。我們將清單制管理的理念運用到VTE預防中，科室的質量小組根據婦科圍術期血栓發生的高危因素，找出關鍵性的干預措施共9項進行過程管理。把措施的實施綱入醫護崗位職責，按專業的標準培訓醫護人員，制作VTE分層預防清單為醫護人員提供充分的指引，醫護人員按清單工作，進行自我管理、自我控制。管理人員定期、不定期地對VTE干預措施的落實進行指導，對過程的關鍵環節進行細致查檢，及時發現過程中的缺陷，通過改善缺陷促進干預措施的落實，提高了VTE干預措施的落實率，降低了婦科圍術期VTE的發生。本研究結果顯示：試驗組632例患者中有2例(0.32%)發生VTE，對照組617例患者中有9例(1.46%)發生VTE，兩組VTE發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述：應用清單制管理提高了婦科圍術期患者靜脈血栓栓塞癥預防措施的落實率，減少了圍術期并發癥靜脈血栓栓塞癥的發生率，保障了患者的安全，值得推廣。