小兒肺炎和反應性血小板增多癥之間的關系

洪淑君，蘆 惠

(杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006)

小兒肺炎是小兒時期最常見的一種呼吸道感染性疾病，以發熱、咳嗽、嘔吐、呼吸急促為主要臨床表現，嚴重者可導致患兒死亡[1]。研究發現肺炎支原體肺炎在小兒肺炎中的發病率較高[2-4]，肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的間質性肺炎和支氣管炎，可導致機體免疫功能紊亂，引發腦膜炎、心肌炎、肝功能損害、粒細胞減少等多種肺外并發癥[5-6]。由于小兒缺乏健全的身體各項機能發育，因此肺炎及并發癥發生率較高，在一定程度上威脅了小兒的生命安全[7-9]。因此，對支原體肺炎患兒，盡早診斷對治療及預防病情發展極為重要。

肺炎支原體感染可引起血小板增多癥，血小板增多癥是指血小板數量超出正常范圍時患者表現出的臨床癥狀。血小板增多癥分為原發性血小板增多癥(essential thrombocytopenia，ET)和繼發性血小板增多癥(reactive thrombocytosis，RT)，主要由急性感染、慢性炎癥、缺鐵性貧血、溶血性貧血等引起[10]。RT又稱反應性血小板增多癥，RT通常無明顯特異性癥狀，易和其他病毒、細菌所致的呼吸道感染相混淆，因此常出現漏診、誤診。本研究選取2016年3月至2018年6月期間本院就診的200例肺炎支原體患兒，其中反應性血小板增多癥患兒38例，非反應性血小板增多癥患兒162例，通過觀察血小板參數(platelet parameters，PLT)、白細胞計數(white blood cell count，WBC)變化，分析小兒肺炎和反應性血小板增多癥之間的相互作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年3月至2018年6月期間于杭州市第一人民醫院兒科就診的200例肺炎支原體肺炎患兒作為研究對象。納入標準：①確診為肺炎支原體肺炎，診斷標準參照第8版《諸福棠實用兒科學》及2015年版兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識[11-12]；②血小板增多癥，診斷標準為PLT>400×109/L；③非血小板增多癥，診斷標準為PLT≤400×109/L；④取得患兒家屬知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肝、腎功能障礙；②有血液病或免疫系統疾病；③不符合以上納入標準。對照組選取的是同時期在本院體檢的健康小兒45例。

1.2方法

1.2.1臨床資料分析

肺炎支原體肺炎癥狀重，無特異性體征，主要通過基本的臨床體征、影像學檢查及肺炎支原體抗體綜合考慮。血小板增多癥則通過測定血小板參數及白細胞計數水平進行分析。因此，回顧性分析所選研究對象的性別、年齡、臨床體征(最高體溫、發熱、咳嗽、喘息、肺部啰音時間、肺外并發癥等)、胸部影像學檢查、住院時間資料。

1.2.2檢查方法

肺炎支原體抗體檢測方法：被動凝集法。該法將載體設定為明膠顆粒，其表面吸附支原體抗原，將動物紅細胞取代掉，血清中肺炎支原體抗體和致敏明膠顆粒會有聚集反應發生[13]。避免了既往被動凝集試驗以動物紅細胞為載體的非特異性反應[14]。此法操作簡便快捷，結果判定無需特殊儀器設備。所有患兒均取靜脈血2mL，采用肺炎支原體抗體檢測試劑盒(日本富士瑞必歐株式會社，S20040076)檢測，在檢測肺炎支原體抗原的同時檢測IgG和IgM。滴度≥1∶60為陽性。

血小板參數分析：患兒于用藥前均進行血液分析檢查，儀器選用法國產ABX Pentra 60 全自動血細胞分析儀，進行PLT、血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)及WBC水平測定。抗感染治療2個療程后對血常規進行復查。

1.3統計學方法

2結果

2.1各組基本資料比較

本研究共納入200例肺炎患兒(分為RT組和非RT組)和45例正常小兒(對照組)。RT組患兒38例，其中男性20例，女性18例，年齡(4.3±1.5)歲。非RT患兒162例，其中男性91例，女性71例，年齡(4.6±1.7)歲。對照組小兒45例。其中男性27例，女性18例，年齡(4.3±1.8)歲。三組年齡、性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2支原體肺炎患兒臨床體征比較及相關性分析

RT組患兒的最高體溫、發熱時間、咳嗽時間、住院時間均高于非RT組(均P<0.05)。RT組肺外并發證發生率28.95%(11/38)明顯高于非RT組14.20%(23/162)，差異有統計學意義(2=33.657，P<0.01)。RT組與非RT組的啰音時間差異無統計學意義(P>0.05)，肺部喘息發生率47.37%(18/38)、34.57%(56/162)差異也無統計學意義(P>0.05)，見表1。

臨床癥狀RT組(n=38)非RT組(n=162)t/χ2P最高體溫(℃)38.47±0.6238.13±0.549.824<0.01發熱時間(d)2.8±0.972.06±0.4211.365<0.01咳嗽時間(d)3.64±0.322.05±0.1644.133<0.01肺部喘息18(47.37)56(34.57)0.7560.261啰音時間(d)2.14±0.981.97±0.861.0230.095肺外并發癥11(28.95)23(14.20)33.657<0.01住院時間(d)2.01±0.731.94±0.694.256<0.01

本研究中200例肺炎支原體肺炎患兒血小板計數與最高體溫(r=0.169)、發熱時間(r=0.147)、住院時間(r=0.238)呈正相關(均P<0.05)。

2.3肺外并發癥發生率比較

肺炎支原體肺炎合并RT組肺外并發癥11例(28.95%)發生率顯著高于非RT組23例(14.20%)，其中RT組并發粒細胞減少癥2例(18.18%)、驚厥2例(18.18%)、肝功能損害3例(27.27%)、急性腸胃炎3例(27.27%)、皮疹1例(9.09%)；非RT組粒細胞減少癥5例(21.73%)、驚厥10例(43.47%)、肝功能損害3(13.04%)、急性腸胃炎2(8.70%)、皮疹2例(8.70%)；RT組無消化道出血，非RT組1例(4.35%)消化道出血。RT組與非RT組肺外并發癥發生率比較差異有統計學意義(2=4.745，P<0.05)，見表2。

表2 RT組與非RT組肺外并發癥發生率比較[n(%)]

2.4血小板參數、WBC比較

三組PLT、MPV、PDW及WBC比較差別均有統計學意義(F值分別為94.184、23.527、28.317、7.380，均P<0.01)，經兩兩比較，RT組PLT值高于非RT組和對照組，RT組和非RT組的MPV、PDW、WBC均高于對照組，RT組MPV、PDW均低于非RT組，見表3。

表3 RT組、非RT組和對照組血小板參數、WBC比較

注：a表示與RT組比較P<0.025；b表示與非RT組比較P<0.025。

2.5血小板增多癥發生率比較

肺炎支原體肺炎患兒PLT范圍為(80～894)×109/L，其中38例合并RT患兒(PLT>400×109/L)，1例血小板減少癥患兒(PLT≤100×109/L)，分別占19.0%、0.5%。經紅霉素或阿奇霉素、對癥支持連續治療3個療程后對血常規進行復查，非RT組中PLT較入院時有所升高55例，占27.5%，其中入院時PLT正常(100～300)×109/L 30例，7天后PLT升至300×109/L以上。RT組復查30例，其中PLT仍高于正常值28例，占93.3%，PLT降至正常2例，占6.7%。住院期間及出院后隨訪觀察2個月無出血或血栓表現，對照組PLT>400×109/L患兒2例，占4.4%，肺炎支原體肺炎血小板增多癥發生率顯著高于對照組(P<0.05)。

3討論

3.1小兒肺炎支原體肺炎與血小板增多癥之間的關系

肺炎支原體是引起小兒肺炎支原體感染的直接原因，呼吸道是主要的傳播途徑[15]。當肺炎支原體病毒向呼吸道吸入后，在黏膜表面結合神經氨酸受體(呼吸道黏膜上皮細胞膜)，吸取營養，然后釋放毒性物質，破壞黏膜上皮以及纖毛[16-17]。肺炎支原體感染會對骨髓增生造成刺激，促進原始骨髓巨核細胞釋放血小板數量的增加。本研究擬通過各項指標的比較，分析小兒肺炎和反應性血小板增多癥之間的相互影響。

目前已經發現細菌、真菌、支原體或病毒等，或其引發的全身炎癥反應，均可導致血小板增多，但各種因素的所占比重暫無明確的證據[18]。血小板增多癥又分為原發性和反應性，一般以血小板計數>400×109/L為界，無明顯癥狀者無需處理，大多數患者可以自行下降。本研究結果顯示肺炎支原體肺炎患兒合并RT患兒(9.0%)明顯高于血小板減少癥患兒(0.5%)。此后復查過程中，非RT組中有55例(27.5%)PLT較入院時有所升高，RT組復查30例，其中28例(93.3%)PLT仍高于正常值，由此可得，支原體肺炎感染引起血小板增多癥的發生率高。有學說認為這與幼兒期的血小板基礎值以及血小板生成素的生理基礎代謝規律有關，血小板生成素的生理最高峰在幼兒期，隨年齡增長逐漸下降至成年人水平[19]。也可能是嬰幼兒期有較高的血小板增多易感性，骨髓中的前體細胞對疾病反應強烈。

3.2不同血小板計數在肺炎支原體肺炎患兒臨床體征的差異

本研究結果顯示肺炎支原體肺炎患兒合并RT組的最高體溫更高，發熱時間、住院時間更長。此外，有研究報道入院時血小板正常組、血小板增多組的支原體肺炎患兒分別有17.47%、49.25%的肺外并發癥發生率[20]。此研究結果顯示，RT組肺外并發癥發生率(28.95%)明顯高于非RT組(14.20%)，其中RT組并發粒細胞減少癥、驚厥均低于非RT組，而肝功能損害、急性腸胃炎、皮疹的發生率均高于非RT組。因此，反應性血小板增多癥合并肺炎支原體肺炎可能會進一步嚴重傷害患者，而在發病早期，血小板就會明顯增加，可提示血小板在小兒肺炎支原體肺炎進展中早期預測的價值。

3.3不同血小板計數在肺炎支原體肺炎患兒實驗室指標的差異

有研究表明PLT能夠反映血小板的生成與衰亡，MPV能夠反映血小板生成及巨核細胞增生，PDW能夠反映血小板的體積差異程度[21]。本研究結果表明，RT組PLT顯著高于非RT組、對照組，RT組、非RT組MPV、PDW均顯著高于對照組。MPV、PDW同時增高，與具有正常骨髓功能的機體中MPV、PDW的變化規律相符，說明肺炎支原體肺炎患兒具有活躍的血小板生成、骨髓巨核細胞增生的現象。本研究結果還表明，RT組、非RT組WBC均顯著高于對照組，說明支原體肺炎感染時具有正常的骨髓功能，并未對其產生抑制。

綜上所述，小兒肺炎支原體肺炎與反應性血小板增多癥之間有相互影響，肺炎支原體肺炎患兒存在骨髓巨核細胞增生和血小板生成活躍的現象。