淺談健康保險經營全面風險管理體系建立

【摘要】健康險已然成為國內保險第二大險種，健康保險經營主要面臨風險，產品、銷售、客戶、理賠道德風險、理賠能力風險等。在承保端完善承保全流程管理制度，承保理賠聯動機制。在理賠端，對高風險及大金額案件，嚴格調查，打擊欺詐虛假行為，嚴控滲漏水分;對低風險及小金額案件，快速理賠，提供便捷、省心的理賠服務，提升客戶體驗。利用不斷的進行創新，不斷的適應新的變化，建立健康保險經營全面風險管理體系。

【關鍵詞】健康保險;風險管理;理賠服務

一、我國健康保險發展趨勢

2018年，國內保險也經歷轉型陣痛，壽險業務出現負增長，產險業務也呈低迷增長狀態，但健康險卻增長迅速。2019年上半年，我國健康保險產品市場份額已經成為保險業的第二大險種。因此，如何做好健康經營風險管理，就變得非常重要。

二、健康保險的主要風險

（一）產品風險

最近幾年，我國學習發達國家經驗，將健康保險產品從一般的醫療保險擴展到牙科、老人保險、航空延誤、大病、高端醫療等領域，創新產品非常豐富，從能夠很大程度的滿足健康保障的市場需求，但也存在很多產品在設計開發過程中不夠嚴謹，在保險責任、責任免除、定價等方面存在較多缺陷，面臨較大的經營風險。

（二）銷售風險

在信息技術發達的今天，互聯網渠道發展迅速，誕生了非常多的互聯網保險銷售公司或平臺，但互聯網銷售與客戶溝通不足，容易發生客戶在購買前對產品理解不夠充分，進而在理賠過程中發生糾紛的風險。

1.客戶風險

存在客戶已經通過體檢或者就診等發現疾病，但卻故意隱瞞病史投保，逆向選擇的風險。

2.理賠道德風險

一是客戶在有保險的情況下，容易擴大范圍檢查或選用更貴的治療方案。二是通過偽造病歷資料進行虛假理賠。三是打擦邊，模糊疾病與意外的界限，例如腦卒中摔倒死亡與意外受傷死亡之間，存在模糊地帶，理賠過程中極易發生糾紛。保險公司往往理賠網絡布局不全，導致很多高風險案件無法及時查勘，風險難以管控。

3.服務能力風險

面對客戶服務需求多樣，大型保險公司也往往服務能力不足，難以滿足客戶的需求，中小保險公司服務能力更是不足，客戶往往得不到良好的服務體驗。目前，健康保險的服務更多集中在完成就醫后遞交資料獲得理賠上，且理賠便捷、理賠時效慢也是廣泛的問題。缺乏從承保后至出現期間的服務、缺乏從出險到遞交資料期間的服務，索賠的流程也需要力改善。

三、健康保險經營風險管理體系搭建

面對快速增長的市場以及健康保險經營面臨的風險，如何才能夠搭建一套完善的風險管理體系，促進穩健經營，可持續發展呢？

（一）承保風險管理

承保端主要解決產品、銷售及客戶風險。從產品設計開始，對產品的適用客戶群體、客戶需求進行深入研究分析，在保險責任、責任免除等條款充分考慮客戶逆向選擇的風險。對于容易導致理解糾紛的重點內容，進行加粗提示或者進行特別約定強調。在銷售過程中，特別是互聯網產品銷售過程中，需要對銷售流程進行規范，避免因為告知不明確，導致后續理賠過程中的被動。

首先，需要完善承保全流程管理制度。一是對承保審批流程進行規范，對業務需求提出、承保方案設計、具體責任及特別約定等具體要求進行規范。二是對產品進行標準化，包括涉及理賠標準不同的承保因子進行標準化，以及特別條款標準化。三是建立標準化管理體系下的合理的授權制度，規范機構制定承保方案。

其次，建立承保理賠聯動機制。在新產品上線前，理賠部門介入承保審批流程，一是對新產品條款的理解是否存在歧義等產品本身的風險進行評估，二是對所需要的理賠服務資源與現有理賠服務能力進行評估。在理賠運行過程中，理賠部門收集理賠爭議、訴訟、投訴等問題，追本溯源，促使承保部門持續優化。

（二）理賠風險管理

理賠端主要解決理賠道德風險及理賠服務能力不足帶來的經營風險。從出險開始到支付，對理賠涉及的全流程進行反欺詐與防滲漏的風險管控，對案件風險進行分類：對高風險及大金額案件，嚴格調查，打擊欺詐虛假行為，嚴控滲漏水分;對低風險及小金額案件，快速理賠，提供便捷、省心的理賠服務，提升客戶體驗。

1.大案風控流程主要包括延遲報案管控、大案及時上報、及時立案、實地查勘、欺詐調查、定損、核賠等環節。主要風險管控舉措包括：

（1）及時報案管理：在健康保險中，延遲報案非常普遍，多數案件在治療結束，遞交索賠資料后再報案。延遲報案導致出險原因無法核實，風險較高，因此需要制定措施進行管控。一是在保單上提示客戶出險后及時報案，并通過各種途徑對及時報案進行宣傳，二是對團體客戶建立定期催收的機制，三是增加對延遲報案材料要求，除正常賠案要求的資料外，必須提供延遲報案書面說明，詳細說明延遲報案原因，并承諾后續及時報案，四是總公司建立各險種及時報案率指標跟蹤監控，進行針對性干預。

（2）大案及時上報與立案管理：從作業層面對大案進行集中管理，由大案管理人員對案件的后續處理進行指導;從管理層面考核大案及時立案率，大案預估偏差率等指標，確保過程處理質量。

（3）大案查勘管理：一是建立大案現場查勘、醫院查勘作業規范，對需要查勘核實的內容進行規范，標準化作業。二是實施大案查勘由審核人員進行集中審核，確保作業標準的執行。三是建立大案查勘及時率率監控管理，確保及時完成查勘。四是針對異地案件，強化代查勘管理，確保異地案件查勘質量不低于本地案件。五是針對無機構低的案件，利用第三方公估資源進行查勘管理。

（4）大案調查管理：建立疑點案件上報、調查、打假全流程管理機制，在系統高風險案件管理平臺，對查勘過程中發現的高風險案件，例如死亡案件、延遲報案案件、多次出險案件、疑似帶病投保案件發起調查任務到調查平臺進一步跟蹤管理，監控風險案件陽性率，調查成功率等指標。逐步建立起系統管控規則，確保系統能夠識別風險并自動發起調查任務，減少作業人員人工技能不足導致的遺漏。

（5）大案定損管理：一是針對定損進行合理性認定，特別是對傷殘部分的認定，需要專業人員進行集中審核;二是針對不合理的鑒定進行管控，通過重新鑒定，談判、訴訟等方式維護合法權益，打擊虛假虛高水分。

2.小案服務流程主要包括服務模式、服務效率、自動化等方面，對外通過打造線上理賠模式，提升小額案件的服務便捷程度，提升服務效率，打造極致客戶體驗，形成服務競爭力。主要的舉措包括：

（1）建立以微信理賠為核心的線上理賠模式。通過微信公眾號或者小程序，實現微信理賠，既提升客戶的便捷體驗，也減少了運營成本。

在理賠前端打通三個入口：一是電話接報案中心引流，推薦客戶使用微信進行便捷報案，并發送報案鏈接。二是通過各種渠道廣泛宣傳，引導客戶通過微信進行自助報案。三是通過對接第三方平臺到保險公司微信理賠平臺。

在理賠后端打通三個出口：一是直接推送第三方理賠外包商處理，二是對航延險等標準化程度較高的產品實現自動理賠。三是推送自有內部人員處理，解決各類差異化需求問題。

在客戶服務端打通兩個通道：一是建立銷售人員通過微信與客戶進行互動溝通的平臺，二是建立評價與問題反饋通道，讓客戶在完成理賠后，可以想購買淘寶一樣對保險公司服務進行評價。

（2）建立多元化的第三方外包服務平臺。理賠服務能力是影響制約發展的關鍵因素。保險公司往往在理賠覆蓋能力、人力等方面滯后于業務的發展，特別是在業務快速發展階段，矛盾更為突出。有必要建立多元化的第三方外包服務平臺，合理使用第三方的成熟體系，提升理賠服務能力，可以快速適應業務發展節奏。多元化的第三方平臺主要應包括多家提供資料收集后進行理算核賠的服務商，能夠提供特殊產品服務（例如齒科、航延險）服務商，提供數據標準化錄入的服務商，提供救援服務的服務商等。

（3）建立大數據風控管理：建立大數據風控模型，對已決案件進行關聯分析，對處理人員、審核員、業務員等進行數據監控品質檢查與打假，對數據鎖定的疑似案件，進行專項質檢，對涉及人員進行打擊。

（三）新技術應用

創新產品、模式，才能建立新的商業邏輯，在技術快速發展的今天，利用新技術實現穿心，例如通過可穿戴方式建立個人健康數據庫，實現全國醫療大數據聯網，促進“健康保險+互聯網”的深度融合發展。只有不斷的進行創新，不斷的適應新的變化，才能更好的建立健康保險經營全面風險管理體系。

四、結論

面對健康保險經營風險，需從承保端完善承保制度，提升產品標準化;從理賠端大案嚴查，打擊虛假，嚴控滲漏;小案快賠，提升體驗;并利用新技術不斷創新，從而建立起健康保險經營全面風險管理體系，提升經營管理能力。

參考文獻：

[1]2019年中國健康保險行業發展現狀及趨勢分析[EB/OL].中國養老金網.2019-02-01.

[2]陳桂茜.淺析我國商業健康保險風險管理[EB/OL].360期刊網，2016-08-26.

[3]健康保險的下一城 [Z].13個精算師公眾號，2019（7）.

作者簡介：

李安貴（1983-），男，漢族，四川宜賓人，本科，中級人傷理賠師，對外經濟貿易大學國際商學院在職人員高級課程研修班學員，研究方向：企業管理。