公立醫院細化支出預算編制的實踐探索

韓斌斌 王穎穎 李宗澤

【摘 要】 隨著國家宏觀經濟結構的不斷調整和醫藥衛生體制改革的持續深化，加強醫院科學管理、建立現代醫院管理制度、提高經濟運行質量和效益、滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求成為公立醫院面臨的轉型任務。全面預算管理作為集計劃、控制、協調、激勵、評價等功能于一體的綜合貫徹醫院戰略目標的有效管理工具，越來越受到醫院管理者的青睞和重視。文章介紹了河南省腫瘤醫院全面預算管理的開展概況和發展歷程，并詳細描述了“分職能、分步驟、分類別”的支出預算編制原則和方法，希望能夠為其他公立醫院科學化、精細化編制支出預算提供參考和借鑒。

【關鍵詞】 支出預算; 預算編制; 公立醫院

【中圖分類號】 F810;R19 ?【文獻標識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2019）23-0111-07

一、引言

隨著分級診療、藥品零加成、醫保支付制度改革、公立醫院量化考核等醫改措施的逐步深化，大型公立醫院面臨的生存和發展壓力日益嚴峻，正在從原來持續多年的“靠規模、靠數量”的“成長時代”逐步轉向“講質量、講內涵”的“成本時代”。這就要求公立醫院不僅要做好醫療服務提供的質與量，還要提升經濟管理水平，提高經濟運行的質量和效益。習近平總書記在十三屆全國人大二次會議上指出，“吃不窮、穿不窮、計劃不到一世窮”，計劃落實到經濟工作上，就是預算管理。全面預算管理是醫院實施科學轉型和精細管理的重要抓手，同時也是上級部門各項檢查、考核中要求必須推行的工具。

在《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009）、《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》（2015）、《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（2017）等文件中也多次強調公立醫院應建立健全預算管理制度。目前，雖然大多數公立醫院都開展了預算管理工作，但由于歷史因素、醫院管理現狀以及參與預算人員素質的影響，大部分醫院的預算管理，特別是支出預算編制仍過于粗放[ 1-2 ]，未能發揮應有的作用。因此，如何細化支出預算編制成為理論界和實務界關心的重要課題。基于此，本文以河南省腫瘤醫院為例，詳細描述了其探索的“分職能、分步驟、分類別”的支出預算編制原則和方法，以期為其他公立醫院提供思路和參考，規范預算管理行為，提升預算管理水平。

二、文獻綜述

隨著醫院運營壓力的不斷加大，理論界和實務界越來越認識到預算管理對提升醫院管理水平的重要性，學者們也對此進行了廣泛的探討。現有大部分文獻集中在醫院預算管理的概念[ 3-4 ]、組織[ 5-6 ]、問題[ 7-8 ]、績效[ 9 ]、內部控制[ 10 ]等方面。同樣的，預算編制作為預算管理環節中最重要的一環，也引起了學者們的關注，現有文獻從理論和實踐兩方面對預算編制進行了研究。

Baker[ 11 ]將作業成本法引入醫療衛生領域的預算編制中，提出了從開始確定戰略目標到最終確定作業預算的7個編制程序并強調了人在編制過程中的主導地位。荊建英和柯舜剛[ 12 ]認為醫院預算編制不應僅局限于一種方法，應當根據不同項目采用固定預算、彈性預算、概率預算等多元化的預算編制方法。楊莉和王小紅[ 13 ]對此也持支持態度，通過分析2007—2011年陜西五家公立醫院預決算差異，認為公立醫院預算編制不能僅在上一年基礎上調整，而應根據公立醫院業務活動，采用定額計算法、比較分析法和估計計算法等與實際情況相結合的方法。韓斌斌[ 14 ]提出支出預算編制要有充足的準備工作，并且精細化的編制需要建立基于“目標”的任務、基于“事”的費用邏輯。江其玟和駱曉靜[ 15 ]以博弈視角分析公立醫院的預算編制過程，得出了醫院管理者在預算編制時應充分關注最低預算額度和資源消耗率等關鍵因素的結論。此外還有一部分學者基于自身所在醫院的實際情況，采用案例研究的形式對醫院預算編制工作進行了研究。王軼和戴小喆[ 16 ]以同濟醫院為例，介紹了信息化系統在優化預算編制環節如確定編制方法、審批流程、自動生成預算報表等方面的應用。韓斌斌[ 17 ]結合河南省腫瘤醫院實際情況，在依托戰略地圖和平衡計分卡的基礎上，提出以“OMC”（即目標—量化—協同）管理思維對醫院支出預算進行編制。劉俊勇等[ 18 ]進一步描述了平衡計分卡在河南省腫瘤醫院全面預算管理中的應用，對預算編制改變了醫院以往只考慮任務、費用、費用標準的思路，而是基于目標—職能—行動方案來確定費用標準，編制預算。

綜上所述，學者們對公立醫院的預算編制進行了一定程度的研究，并嘗試用新的方法和工具對其進行優化，但大部分文獻的可操作性不強。雖然也有少量學者立足于醫院實際，探討了公立醫院預算編制的實踐，但離科學化、精細化仍有較大的距離。

三、案例背景

（一）河南省腫瘤醫院簡介

河南省腫瘤醫院（鄭州大學附屬腫瘤醫院）籌建于1977年，經過40多年的發展，已成為一所集醫療、預防、科研、教學、康復為一體的三級甲等腫瘤專科醫院，住院人次、開放床位、手術臺次、門診人次、科研能力等多方面指標均位于全國腫瘤醫院前列。近年來該醫院深耕于精細化管理，致力于建設成為國家級腫瘤區域醫療中心，以造福廣大患者。

（二）河南省腫瘤醫院預算管理概況和發展歷程

1.預算管理組織架構

該院設立“預算管理委員會—預算管理辦公室—基層預算單元”三級組織架構。其中預算管理委員會是預算管理的決策機構，由醫院班子組成，書記、院長任組長，總會計師任常務副組長，其他班子成員為副組長。委員會主要負責審議預算管理相關制度、政策、程序，審議年度預算草案及預算調整方案，定期聽取預算執行情況分析報告，解決預算管理中的重大問題。預算管理辦公室設在財務部，成員為關鍵職能部門主任，負責擬定醫院預算管理制度、政策和程序等，以及預算編制準備、指導、審核、匯總、執行監控、分析考核等日常工作。預算單元是醫院的基層預算管理機構，負責本部門及歸口管理項目預算的編制、執行、分析、控制、評價及其他相關工作。該組織架構明確了各層級的職責權限，有力保障了預算管理工作的有序開展。

2.預算管理實踐歷程

該院全面預算管理實踐大致經歷了以下階段：（1）2010年，正式啟動預算管理工作，以財務部門為主導編制收支預算;（2）2013年，成立預算管理組織，以“事項”和“費用”雙要素為基礎，全部職能部門參與編制預算，同時實施預算月報制度，財務部負責對相關職能部門進行培訓;（3）2014年，出臺《預算管理辦法》，預算管理工作有章可循;（4）2015年，出臺《小設備采買管理辦法》，明確小設備預算編制辦法;（5）2016年，HRP系統全面建成，實現預算編制、預算審批、預算執行、預算控制、預算分析全過程線上化，為預算管理工作提供了強有力的信息化支撐;（6）2017年，啟動戰略地圖和平衡計分卡項目，提煉出32個戰略指標，并全部通過預算編制得以落實;（7）2018年，創造性地提出“OMC”管理思維，支出預算編制以此為指引，遵循“目標—指標—指標值—行動方案—預算”的編制步驟;（8）2019年，進一步細化支出預算編制，提出“分職能、分步驟、分類別”的編制原則。

四、案例描述

河南省腫瘤醫院按照“分職能、分步驟、分類別”的支出預算編制原則，形成了適宜的工作流程、編制思路和編制標準，在提高支出預算編制的科學化和精細化方面進行了有益的實踐。

（一）分職能

河南省腫瘤醫院下設27個職能部門，支出預算實行歸口管理，使責、權、利對等。各職能部門依據其職責和權限，充分體現“專業理財”“誰管什么事，誰編什么預算”。各歸口管理部門職責權限如表1所示。

明晰的職責權限劃分，依托預算管理工作，倒逼職能部門不斷出臺和修訂各項管理制度、管理辦法和管控標準，從而促使各項工作持續規范化、標準化。

（二）分步驟

預算編制任務繁多，先干什么、后干什么要有順序，而且要在一定時間內完成。河南省腫瘤醫院根據多年的實踐經驗，將支出預算編制流程細化為六大步驟（圖1）。

1.編前準備

第一，由院辦牽頭，組織全院各部門完成基期年度工作總結。第二，規劃財務部牽頭完成基期運營數據、財務數據的整理和分析，澄清管理基數。第三，設備委員會和信息委員會啟動設備購置和信息化建設項目的匯總、調研、論證和審核。第四，規劃財務部牽頭組織預算編制啟動會，并開展相關培訓，包括知識培訓和操作培訓。

2.明確目標

第一，核心職能部門和決策層溝通，擬定院級預算目標：黨辦擬定黨委中心工作，院辦擬定醫院工作目標和工作計劃，人力資源部擬定人員增量計劃，醫務部擬定門診人次、出院人次、平均住院日、手術臺次等業務指標，規劃財務部擬定收入規模和結余目標。第二，預算管理委員會確立預算年度醫院發展目標、發展規劃和重點工作任務。第三，預算管理辦公室按照預算管理委員會的要求將年度總目標和工作任務細化、量化，確定主要目標，找準衡量指標，設立目標值。

3.任務分解

院辦牽頭成立綜合目標管理小組，將醫院確定的目標任務以及運營指標值分解到各臨床醫技核算單元。院長和各核算單元負責人簽訂綜合目標責任書，相關部門定期通報目標責任完成情況，同時，目標責任書中涉及的各種指標將作為對核算單元年終考核的主要依據。

4.預算草編

依據“OMC”管理思維，各歸口管理部門根據部門職能和承擔的院級戰略指標，按照“目標—指標—指標值—行動方案—工作步驟—預算”的步驟草編本部門預算，并通過信息系統上報。

5.預算審核

河南省腫瘤醫院采取“多上多下，上下聯動”的預算初審方式，預算管理辦公室根據醫院支出大盤、中心工作、重要程度對職能部門提交的預算項目進行初步審核并給出修改建議和優先級排序，歸口管理部門論證修改后再次上報。預算管理辦公室匯總后提交預算管理委員會審議。

預算管理委員會對27個職能部門的編制情況逐一進行審核，審核的要點包括：戰略指標是不是全面分解？職能科室的定位是否準確、全面？目標是否合理？衡量指標是否科學？目標值設置是否公允？行動方案是否能夠支撐目標的實現，是否是最經濟、最契合醫院實際的方案？方案步驟是否足夠細化，現狀是否描述準確，產出是否合理，信息如何傳遞？預算是否匹配，有沒有相關的費用標準？只有這幾方面的要求都審核通過，部門預算編制才算過關，否則要繼續完善和優化。

6.預算下達

預算管理辦公室將預算管理委員會審核通過的部門預算匯總后依次報黨委會、職工代表大會審議。職代會批準后，規劃財務部正式下達預算，作為下年度資源配置和費用支出的依據。

（三）分類別

一項預算的背后，是從醫院目標和部門職能出發，結合醫院運行現狀，給出的一個行動方案和制度安排。預算編制的實質，是澄清工作目標和職能、澄清工作現狀和問題。因此，預算編制的過程要說清楚“目標（成效）”“工作（任務）”“費用（支出）”這三大要素及其之間的邏輯關系，而且將工作分類——形成不同管理標準和方法、支出分類——采用不同預算編制方式，最終形成系統化、標準化、科學化的工作體系。

1.按工作分類

河南省腫瘤醫院將預算年度計劃開展的工作按照歷史情況和進展狀況，分成常規性工作、創新性工作和延續性工作三類。

常規性工作，指日常開展的有明確規則和明確結果的工作。預算編制要求是：目標要明確、可量化（有衡量指標）;方案詳實，過程、規則、結果都明確;工作有制度;預算支出有標準。例如：信息人才培養工作。

創新性工作，指新的工作任務、新領域的工作或常規工作的重構。編制要求是：目標要明確;結果要明確;方案要明確里程碑事項;預算按支出用途分類編制，探索工作制度和管控標準的制定。例如：機房建設工作，醫生進修管理工作。

延續性工作，指上年度未完成的創新性工作，成熟之后應固化為常規性工作。其編制要求：目標要明確;結果要明確，總結項目現狀和資源已投入和產出情況;方案要有更細化的里程碑內容;預算按支出用途分類編制，探索工作制度和管控標準的制定。例如：信息系統維保工作。

無論哪類工作，都要制定工作目標，選取衡量指標，設定要達到的目標值，從而方便監控與考核工作開展情況和實施效果。

2.按支出分類

按照支出和業務量的關系，將支出分為固定類、變動類和酌量類三種，不同類別采用不同的編制方法，如表2所示。

固定類支出是指在醫院規模既定的情況下，不隨業務量變化而變化的支出，包括人員工資、社保費、物業費、水電能耗費等。編制此類支出預算需要了解行業標準，摸清資源底數，基于成本動因，建立定額標準，采用增量預算法進行編制。

變動類支出是指隨著業務量的變化而變化的支出，包括績效工資、耗材費用、試劑費用、藥品費用等。醫保支付制度改革給醫院收入規模的增長設置了天花板，在大盤增幅有限的情況下，根據上述項目對結余的貢獻程度調整醫院收支結構、確定預算數。此類支出采用彈性預算法進行編制。

酌量類支出是指發生與否不影響當下的業務，發生之后可能會對未來的運行效率、核心競爭力提升有幫助的支出。此類支出又分為兩類：一類是與醫院的戰略目標、決策計劃相關的項目，如宣傳費、會議費、招待費、進修費、培訓費、大型醫療設備和基本建設支出等;另一類是由項目衍生出來的相關支出，如維修、維保類，信息化建設網絡及硬件支出等。編制此類支出預算應依據“OMC”管理思維，采用零基預算法進行編制。

一個項目預算中會包括三種支出類型，應采取不同的預算編制方法。

（四）支出預算編制舉例

1.信息中心支出預算編制（流程如圖2）

首先，明確職能和目標。信息中心的職能是利用信息技術重構業務、運營和管理活動，工作目標是建設成為省內頂尖、國內領先的智慧醫院。

其次，明晰工作任務。為實現目標，需完成以下任務：臨床信息化建設、運營信息化建設、信息基礎建設和信息人才培養。

再次，分析現狀和問題。信息中心通過對自身“家底”的盤查，整理出醫院目前信息化存在的問題——信息功能比較全，但數字化、結構化、智能化程度不高;互聯互通性差，亟待形成業務和數據的一體化;機房設備嚴重老化;信息人員能力不足等。

最后，分類制定方案。基于以上分析，按照常規性、創新性和延續性三類工作的特點，劃分出各項工作的工作類別，按照相應的編制要求完成預算編制。表3—表5分別展示了常規性工作、創新性工作和延續性工作各自的編制模式。

從表4和表5可以看出，與創新性工作——機房建設相比，延續性工作——信息系統維保預算的編制，其現狀分析更加透徹，項目目標更加明確，行動方案更加細化，同時清楚地說明了已完成的情況，包括已投入的資源和已實現的產出。

2.醫生進修預算編制

進修管理本屬于常規性工作，2018年之前醫務部從“任務（工作）”“費用（支出）”兩個維度，按照進修人次和費用標準進行進修預算編制，如表6所示。

在這種編制模式下，職能部門主要履行了審批簽字職責，未清晰地圍繞進修管理目標實施包括工作分類、事前規劃、事中管控、事后考核管理閉環，容易導致目標、計劃和執行情況的脫節。

2018年，河南省腫瘤醫院按照“OMC”管理思維，對醫生進修管理工作進行了重構，出臺了《河南省腫瘤醫院進修管理辦法》，按照創新性工作管理要求制定了工作方案，并依據支出類別——酌量性支出的特點進行了預算編制。醫務部將進修目標明確為提升原有技術和學習新業務、新技術兩大類，制定出詳實的、閉環的進修管理工作路徑——收集進修申請—論證可行性—明確進修計劃—遴選進修人員—簽訂進修協議書—按進修類別考核—發放進修補助—關注技術應用，每個環節都有明確的表單記錄具體進修工作內容。通過“事前有目標、過程有記錄、工作有制度、信息有反饋”的工作設計，有效提升了進修管理工作的精細化和科學化。

基于“目標（成效）”“工作（任務）”“費用（支出）”這三大要素及其之間的邏輯關系編制的進修管理工作方案表及預算表如表7、表8所示。

2018年底，河南省腫瘤醫院27個職能部門遵循“OMC”管理思維，基于科室職能和目標，將工作分類、支出分類，緊扣“目標（成效）”“工作（任務）”“費用（支出）”三大要素，按層次有序推動、按職能歸口管理、按類別精準實施，順利完成了2019年的支出預算編制工作。

五、成效

（一）運營效率和質量不斷提升

2018年，在醫院規模沒有發生太大變化的情況下，該院的門診人次同比增長13.52%，出院人次同比增長17.06%，業務收入同比增長14.51%;人均門診人次同比增長9.33%，人均出院人次同比增長12.74%，人均有效收入（不含藥品、耗材的醫療收入）同比增長15.8%;但在人員支出占比提高1.33個百分點的基礎上，該院的百元醫療收入成本卻同比下降了5.81元。

（二）精細工作理念不斷深化

自實施預算管理以來，各職能管理部門持續提升管理水平，相繼出臺和修訂了一系列工作管理制度和費用管控標準，如《差旅費管理辦法》《固定資產管理辦法》《醫用耗材使用管理辦法》《科研經費管理辦法》《住院規范化培訓師資管理辦法》《臨床試驗經費管理辦法》等，這些制度作為日常工作的指南，既方便服務對象按章辦事，也促進職能部門之間業務的協同。

（三）預算文化初步形成

“無預算不支出、無預算不采買”已經成為醫院內部活動的共識，按照“OMC”管理思維的三大要素和五大步驟申請資源成為職能部門開展工作、宣傳工作的新習慣。

六、下一步工作方向

一是將目標和指標分類。在工作分類、支出分類的基礎上，將管理目標和衡量目標實現程度的指標進行多維度分類：按職能分，按周期分，按管理層級分，按結構分，按結果和過程分……并為不同類別尋找不同的管理方法，從而更加及時、有效地反映目標的實現程度。

二是信息化持續跟進。目前預算管理信息系統已經建立了目標字典、指標字典、方案字典和預算字典，編制和編制溝通實現了線上化。隨著醫院管理目標的細化和預算管理工作的深化，進一步強化信息化的功能支撐，提高操作的場景化、數據的集成化和軟件的自動化，助力全面預算管理對醫院各項經濟管理工作統籌規劃、溝通協調、控制激勵功能的發揮。

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