成年人先天性心臟病流行病學及影響生活質量因素分析

王 輝 綜述 蔣立虹 審校

（云南省第一人民醫院，云南 昆明 650100）

先天性心臟病（congenital heart disease，CHD），是指出生時即存在的心臟或大血管的結構和功能異常，是嬰幼兒中最常見的出生缺陷[1]。目前隨著人民生活水平、心臟超聲醫學、經皮介入治療、外科手術技術、重癥醫學領域及多學科協作診療等提高了對診斷無癥狀和輕度癥狀患者的能力，大多數CHD患者能夠活到成年，目前世界上部分發達國家及地區成人先天性心臟病（adult congenital heart disease，ACHD）患者數量超過兒童先天性心臟病 （children with congenital heart disease，CCHD）患者，ACHD人群是心臟病學中增長最快人群之一[2]，越來越多的ACHD患者有獨特的治療需求，但流行病學數據仍然有限。雖然很多先天性心臟病患兒能夠活到成年，但是患兒存活至成年期間可能會出現并發癥、社會心理、神經精神等問題，對于CHD患者來說很難達到完全意義上的治愈，大多數都介于治愈與患病狀態之間，尤其對于復雜CHD、ACHD患者，可能面臨增加住院時間、隨時死亡及二次手術可能。美國心肺研究所指出，CHD是一種慢性病，雖然壽命已經顯著延長，但并不意味著其他都正常，因此患者要直面早夭的可能性及慢性病相關的情感、社會、教育和職業等方面的問題，而神經系統并發癥也顯現出來[3]。ACHD患者造成家庭和社會嚴重的經濟及精神負擔，ACHD患者的長期健康管理目前已成為需要我們解決一個關鍵問題[4]。

一、ACHD流行病學特征

ACHD流行病學作為一個科學研究領域而存在，是20世紀中期兒童心臟病診療、護理水平顯著提高提高結果[5]。ACHD流行病學源自CCHD的研究，隨著ACHD人數不斷增多，引起了人們廣泛的關注使其得到空前的發展。在過去幾十年研究中，學者們對全世界范圍內ACHD人群流行病學特征進一步認識，他們認識到ACHD為一個新的群體應該和CCHD患者有所區別。

1．患病率 ACHD疾病本身和相關的流行病學特征，在發達國家和發展中國家間是有差別的，超過90%ACHD患者主要生活在高收入的國家，他們在嬰幼兒或兒童時期就做過一次或更多介入治療；相反，在發展中國家超過一半ACHD患者未做過任何介入治療。據估計，美國和加拿大有超過100萬ACHD患者，其中有很大比例中度、重度/復雜型CHD患者，隨著生存率不斷提高，預計ACHD患者數量將持續顯著增長[6]，有學者研究發現：ACHD發病率為3‰～6‰，一項系統回顧性研究證明ACHD發病率接近3‰[7]。在加拿大CHD數據庫中，從1983年-2010年共107559CCHD/ACHD患者中ACHD患病率為6.12‰，ACHD患者占了全部人群66%；和上述數據類似，研究者對我國臺灣省從2000年-2014年ACHD人群回顧性研究，在2014年得出：從18～59歲ACHD患病率為2.17‰，相對于2000年1.41‰有所提高[5]。ACHD患者常見幾種亞型：房間隔缺損（ASD），室間隔缺損（VSD），肺動脈瓣狹窄（PS） 及其他亞型非青紫型CHD[8]。

2．分型 ⑴輕微型 此類ACHD主要包括PS、ASD及小VSD，許多患者都有正常預期壽命及生活方式，一般無需特殊干預[9]。

⑵中度、重度型 此型患者包括：①所有青紫CHD患者；②非青紫但有血流動力學變化需要外科手術、內科介入治療干預患者，主要包括：房室間隔缺損（AVSD），VSD，動脈導管未必（PDA），重度左右室流出道狹窄（LVOTO，RVOTO），嚴重二三尖瓣狹窄，主動脈狹窄，法洛氏四聯癥（FOF），單純大動脈轉位及其他嚴重非青紫CHD患者[10]。根據對2 115名ACHD患者隨訪研究發：15%患者為重度型，37%患者為中度型，48%患者為輕微型[11]。中、重度型患病年齡較小，多在兒童時期就出現明顯臨床癥狀，常需要藥物、手術進行治療，且預后常依賴于手術干預時機、病人血流動力學變化等因素。

3．性別差異 在ACHD患病人群中男女性別間存在細微差異[12]。女性患病年齡比男性大，且患病亞型較輕，因此較男性少行手術治療[11]，ASD在女性中患病的人數遠高于男性，而圓錐動脈干異常，如FOF多見于男性病人[12]。有35%甚至更高ACHD女性患者可能發展成為肺動脈高壓，相反，感染性心內膜炎、動脈瘤、室性心律失常等易發生于男性患者[7]。無明顯臨床癥狀女性患者到婚育年齡若缺乏婚前檢查、產前檢查意識，可能會導致更多CHD患兒出生，隨之增加了CHD發病率。

4．妊娠婦女 隨著CHD患者呈現出新的格局：ACHD人群不斷增多，越來越多患有CHD的女性生存到生育年齡，從1998年到2007年，患有CHD的婦女住院分娩的比例增加34.9%，在普通人生婦女中的比例為21.3%[13]。歐洲心臟中心統計了目前全球最大妊娠合并CHD隊列，2012年1 321名患有心臟病孕婦中，66%患有CHD，約三分之一女性有簡單分流性病變，如室間隔缺損和房間隔缺損，其余的患有復雜性病變，如二尖瓣和肺動脈瓣異常、主動脈縮窄（CoA）、大動脈轉位（TGA）、馬凡綜合征[14]。CHD孕婦在妊娠、分娩、產后易發生心衰、心律失常、血栓栓塞等并發癥，應妥善識別和處理，研究顯示，這些并發癥與右心功能有關[15]。與普通人群相比，ACHD人群妊娠發生并發癥風險較高，在臨床診療過程中面臨新的挑戰，有效醫療協調、提高個人意識、孕前咨詢和多學科間合作對ACHD婦女相當關鍵[16]。

二、影響ACHD患者生活質量因素并發癥

ACHD患者的生活質量是對個人整體生活滿意程度、評價生活滿意的精神能力、可接受的生理、精神、社會及情緒健康[9]。ACHD患者主要包括為實施心臟手術者、實施過心臟手術者且無需再次手術者、曾做過緩解手術需要或不需要行手術者以及只能做心臟移植手術者。20年前，醫療救治的主要目的是讓更多CHD患兒能夠活到成年，生存是其主要目標；但是，生命延長的背后會帶來許多固有的問題，這常常給生命的延續蒙上了一層陰影。很多外科手術干預措施并不能完全治愈CHD患者，許多ACHD患者可能面臨著晚期并發癥的風險，如心衰、心律失常、肺動脈高壓、主動脈病變、心源性猝死等，對其來說，進一步隨訪觀察及再次手術治療是必須面臨的問題，常常需要終生隨訪及治療。目前在臨床診療過程中，主要的矛盾已不是心臟本身的缺陷問題，而是更多關注的是ACHD患者并發癥、社會心理、神經精神等方面問題給其生活質量產生嚴重影響，在這樣的情況下，從患者角度來看，健康狀況、運動耐量、心理壓力、社交障礙及致殘成為臨床重要指標，如何改善ACHD患者生活質量及長期管理成為近年來醫務工作者、科研人員所共同關注焦點。

1．心血管并發癥 ⑴心律失常 心律失常是ACHD最常見并發癥，也是導致住院、死亡最常見的原因，患者可能會出現幾種不同類型的心律失常，心房內折返性心動過速是ACHD患者中最常見心律失常機制[17]。心律失常常由心肌纖維化、術后心內瘢痕或血流動力學狀況惡化等因素導致[18]。ACHD人群心律失常發生率隨著年齡增長而增加，給患者生命及生活質量造成嚴重的影響，因此，對心律失常嚴密監測、管理及風險評估至關重要。任何類型心律失常治療目標主要包括改善主觀條件、降低發病率、維持心室功能及通過預防心源性猝死改善預后[19]。心律失常的發生應該視為疾病發展的一個標志，同時也因該及時確定和處理導致心律失常其他危險因素，如瓣膜病、失代償性心律失常等[20]。

⑵心力衰竭 ACHD患者伴心力衰竭的機制可能涉及容量負荷及壓力負荷過重、單心室循環、心肌組織結構異常、電傳導異常等多種原因[21]。越來越多ACHD患者因心力衰竭而住院，在一年內這部分人群死亡率顯著升高，尤其是在入院前3月內，年齡較大、病情復雜及快速心律失常患者要早期強化隨訪及時診治[22]。在ACHD患者亞型中發生心力衰竭的常見亞型分別為：Fontan手術后單心室、TOF、Mustard或senning手術后大動脈轉位、先天性大動脈轉位[7]。因此，了解心衰在ACHD人群中的特異性質、對其亞型評估和管理、治療方案選擇及在治療間的差距至關重要[23]，對于晚期心力衰竭患者來說心臟移植未必是一個明確選擇，而姑息治療和臨終關懷則發揮重要作用。

⑶肺動脈高壓 肺動脈高壓主要是由心內左向右分流引起，導致肺血管容量超負荷，通過血管收縮、炎癥反應、細胞增殖、血管重塑等一系列病理變化最終發展形成[24]。在ACHD人群中，一旦發展為肺動脈高壓，其特征是患者運動耐量差、生活質量差、死亡率較高[25]，ACHD不同于CCHD，肺動脈高壓導致右心衰竭最終進展為全心衰竭，埃森曼格綜合征的出現將導致紫紺及病情的惡化，隨著肺動脈高壓發展，肺小動脈發生不可逆的阻塞性病變，導致手術機會的喪失。

2．非心血管并發癥 ⑴肥胖 ACHD患者在環境和行為因素的影響下，如超重和肥胖已成為全世界所關注的健康問題，其成為ACHD患者死亡風險增加和預后不良的標志[26]。在治療ACHD患者的過程中更多關注的是殘余分流、心律失常、心力衰竭及藥物治療，而生活方式的選擇，如飲食習慣、體育鍛煉通常沒被引起注意，在臨床隨訪中也很少被強調。養成久坐不運動的生活方式，這可能是導致超重和肥胖的重要因素，一些研究表明，超重和肥胖的ACHD患者不同程度免疫功能受限，和同齡人相比，ACHD患者易患代謝性疾病[27]。

⑵糖尿病 基于ACHD人數和糖尿病患病人數不斷增多，因此正確評估CHD與糖尿病間的關系顯得十分重要，因為CHD患者有合并糖尿病的風險，其風險因素主要包括：活動限制、久坐（或躺）的生活方式、妊娠期易發生血糖失調等[28]。ACHD人群中并發Ⅱ型糖尿病并不罕見，據估計其發病率為4%～8%，死亡率較非ACHD患Ⅱ型糖尿病高[29]，Madsen和他的同事[30]在《美國心臟協會雜志》發表了關于CHD患者合并Ⅱ型糖尿病，作者使用丹麥人群隊列研究來確定患有CHD患者是否會增加患Ⅱ型糖尿病風險。他們使用5 149名CHD丹麥患者，出生在1963年至1980間，年齡在30歲，將這些患者與49 968名年齡和性別匹配無CHD人群進行比較，發現CHD患者患Ⅱ型糖尿病的風險高1.35（95%CI1.14-1.61）。CHD患者合并糖尿病如果得不到合理管理，可能會加重原發疾病或同時導致腦、眼、腎等重要臟器造成損傷。

3．社會心理、精神 長期病史對ACHD患者的社會心理及精神狀況將造成嚴重的影響，其方式和影響表現在生活中的方方面面，并且對患者生活質量、醫療保健及預后造成重大影響。患者在婚姻狀況、教育、保險、就業等方面受到不同程度的歧視，長期受到疾病折磨、反復住院、生理癥狀、手術后創傷造成患者認知功能及社交功能障礙。對于女性患者而言，避孕、懷孕、及新生兒出生、疾病預后、生活質量、對家庭影響、經濟因素給她們造成了不同程度重心理和生理負擔。隨著ACHD患者人數不斷增加，此前研究表明，一些患者特認為，自己健康狀況較差、運動耐量差、缺乏精力，特別是中重度ACHD患者，約右三分之一患者患有不同程度焦慮或抑郁，反過來說，焦慮和情緒障礙發生率較高與患者較差臨床預后有一定的關系，美國心臟協會建議，對ACHD患者進行抑郁癥狀常規篩查[31]。因此，正確識別ACHD患者中精神障礙，特別是重度抑郁癥、心境障礙和廣泛性焦慮的重要性，并將標準化的診斷程序和臨床路徑納入ACHD患者的工作中[32]，除了對患者本身的心臟疾病和并發癥的治療外，強調滿足社會心理、精神需求也是臨床診療過程中的重中之重。

三、總結

在過去幾十年里，隨著醫學診療技術不斷發展，ACHD患者數量不斷增加，目前最需要解決的問題是不但要糾正心臟本身的畸形，而且還需減輕他們體力、心理與情感上的負擔。未來的一段時間，處理心臟疾病以外的并發癥是我們所要面臨的挑戰，雖然新的藥物和手術技術對于并發癥的處理帶來了不錯的效果，但還有一些如終末期心力衰竭等嚴重并發癥還有待于我們研究出更好的處理方法，更加完善的機械輔助循環裝置的研發延長了終末期心力衰竭和等待心臟移植的患者的壽命[33]。目前在我國三甲醫院心臟中心，CCHD及ACHD的診治由同一醫療團隊來完成，缺乏足夠的ACHD專業醫生提供醫療服務和對這部分人群終生隨訪，缺乏準確數據庫是我們目前臨床研究所面臨的一重大難題，同時也是我們急需解決的一關鍵問題。就我國的國情而言：我國地域遼闊、人口眾多且少數名族人口多及經濟基礎欠發達，成年人初次診斷為CHD及術后生存到成人患者數量急劇增多，他們所面臨家庭及社會的壓力是巨大的，更糟糕的是目前國內尚缺乏關于ACHD人群合理管理及診治醫療體系。術后及ACHD患者所要面臨心律失常、心功能障礙、血栓栓塞、神經功能康復及社會心理嚴重影響患者預后和生活質量，是我們亟待解決又一關鍵問題。

總之，ACHD患者長期管理正在逐步發展，患者人數的不斷增多及技術方面短缺，我們將在臨床及科研工作中面臨巨大的挑戰。隨著科學技術、經濟水平提高、多學科協同診療等客觀因素不斷進步，在不久的將來ACHD領域會有長足的發展，將會為ACHD患者帶來福音。