62例新生兒Ⅲ型先天性食管閉鎖圍手術期護理

陳 健，曹 辛，吳 駿，王若谷，楊 瀅，柴紅麗

（昆明醫科大學附屬兒童醫院 心胸外科，云南 昆明 650028）

先天性食道閉鎖（congenital esophageal atresia,CEA）是新生兒嚴重的先天性畸形之一，是胚胎期食道發育過程中空泡期發生障礙所致畸形，發病率為1/3500[1]，其中Ⅲ型先天性食道閉鎖即食道閉鎖伴遠端氣管食管瘺患者，占86.5%[2]。手術是食管閉鎖唯一的治療方法。對于Ⅲ型食管閉鎖，我科采用氣管插管、靜脈復合麻醉、經胸經右側胸膜外徑路行食管瘺管切斷、食管吻合術。先天性食管閉鎖伴氣管食管瘺國外報道成活率可達90%以上，我國報道的成活率一般為40%～70%[2]，較高的可達90%[3]。以氣道、體位、營養管理為重點的圍手術期護理是食道閉鎖患兒治療效果的保證。2014年1月－2017年12月于我科收治的Ⅲ型先天性食管閉鎖62例，現將護理方法及體會報告如下。

資料與方法一、一般資料 患兒62 例，男性患兒37 例，女性患兒25 例；手術時日齡為4～37d，平均為生后13d，體重1.5～3.7 kg。生后均出現嗆咳、發紺，而且放置胃管困難，其中37 例患兒并發新生兒肺炎，呼吸困難而采取氣管插管、呼吸機輔助通氣治療。本組62 例患兒部分患有合并癥：十二指腸閉鎖1 例；17 例合并房、室間隔缺損；其中1 例合并粗大型動脈導管未閉。

二、手術方法 患兒通過食管碘水/ 碘油X線造影最終確診后，立即采取高半臥位、禁食、全靜脈營養支持及加強氣道管理，在氣管插管、靜脈復合麻醉下，經右側胸膜外徑路行食管瘺管結扎切斷、食管吻合術。

三、術前護理 1．體位護理 予患兒高半臥位，保持上身抬高30°，盡量減少胃液經氣管-食管瘺返流至肺內造成化學性肺炎，同時使橫膈和內臟下降，胸腔容積擴大，有利于改善呼吸；安置食道盲端負壓引流管，隨時吸盡食管盲袋、咽部和口腔內分泌物，插入深度可根據造影檢查結果確定。2．呼吸道護理 食管閉鎖患兒因不能吞咽下唾液，常并發嚴重肺炎。除遵醫囑使用抗生素控制感染外，還應注意每班聽診肺部，每2h 翻1 次身，行霧化、振蕩排痰、拍背等肺部體療；并根據患兒呼吸形態，予以低流量吸氧，必要時行床旁胸部X 線片檢查及床旁血氣分析;呼吸衰竭患兒給予呼吸機輔助呼吸[4]。3．嚴密觀察病情變化 使用監護儀持續監測脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度，并每小時記錄1 次，發現異常及時報告醫師并處理。4．營養支持護理 嚴格禁食并予全胃腸外營養（TPN） 支持，選用中心靜脈導管（PICC） 或中心靜脈置管輸液泵24h 勻速輸入營養液，同時監測患兒的體重、血糖、電解質情況。5．保暖 新生兒尤其是早產兒體溫調節中樞發育尚未成熟， 周圍環境溫度易影響其體溫的變化，加上皮下脂肪少，體表散熱面積大，加之因不能進食其自身熱量供給不足，極易并發硬腫癥，因此應將其置入新生兒培養箱保暖，保持體溫在37℃～37.5℃，并觀察有無硬腫體征。6．術前準備同時完善術前各項檢查，并做好交叉配血實驗。

四、術后護理 1．嚴密觀察病情變化 術后予心電監護，并觀察患兒神志、心率、血壓、血氧飽和度發現異常及時報告醫師并處理。2．呼吸道護理 術后呼吸機輔助呼吸，觀察呼吸機工作情況，壓力支持模式，應監測潮氣量，氣道風壓，查血氣分析，監測電解質及帶機效果，注意妥善固定氣管插管。通過床旁胸部X 線片、聽診評估肺部情況，確認氣管插管深度，給予針對性肺部體療，按需吸痰，勤翻身拍背。拔除氣管插管后，給予霧化吸入，并做好肺部體療。清醒患兒盡量刺激其咳痰，減少吸痰。吸痰時動作要輕柔，吸引口腔分泌物時，插入吸痰管的深度必須＜8cm，注意吸痰時壓力不宜過大，以免損傷吻合口。術后利用頭部固定器避免頭部后仰，做肺部體療時也應避免頭部后仰，使吻合口張力過高，形成吻合口瘺。3．管道護理 ①胸腔閉式引流管的護理妥善固定管道，做好標記，保持胸腔引流管通暢、密閉；觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量；觀察有無胸腔引流管出現多泡沫、唾液或大量胸膜滲出等吻合口瘺征象及喂奶時發生氣咽、哮喘甚至是出現犬吠樣咳嗽等氣管軟化的臨床表現及典型癥狀等并發癥，發現異常及時報告醫師處理[5]。②胃管的護理，術后繼續禁食，留置胃管有2 個作用：一是作食管支架；還有是用于胃腸減壓和胃腸營養。患兒術后返回病房，當班護士應做好標記，記錄胃管插入的深度并做好交接班。各班保持胃管通暢，避免其扭曲、打折、受壓。胃管留置7d 左右，嚴防意外滑脫而再次安置損傷吻合口，因此妥善固定胃管防止其松脫尤為重要。4．喂養護理 術后禁食時間為7～16d，手術后1 周復查胸部X 線檢查確認無肺炎、肺不張，造影檢查無吻合口瘺，拔除胃管開始試喂養。喂養初始糖水5mL，1 次/2h，喂后觀察有無腹脹、嗆咳、肺炎癥加重等異常。1d 后無異常糖水加量為10 mL/次，再無異常后改為牛奶5mL/次，逐漸加量。試喂養期間繼續給靜脈營養支持，直至患兒能按需喂養為止。5．并發癥的護理 術后監測各器官功能狀態，爭取早發現異常及時處理。吻合口瘺7例，4 例家屬了解病情后放棄治療，自動出院；2例經禁食、腸外營養支持等對癥支持治療后吻合口瘺未愈合，于1月后死亡；1 例為吻合口狹窄經食道球囊擴張后出現吻合口瘺，經保守治療一周后痊愈出院。吻合口瘺可能與血供、吻合技術、術后膈肌運動，吻合口張力過大，吸痰操作不當等因素相關，最見的原因是吻合口張力過大[6]。吻合口瘺重在預防，除術中處理外，在術后應盡量減小吻合口張力，也可采取延長術后帶呼吸機至5d 的方法[6]，并使用我科專利發明的頭部固定器防止患兒頭頸過度伸位；食道閉鎖患兒下1/3 食管運動及下端括約肌常伴有功能不全，易導致術后胃食管返流[7]，術后患兒采用半臥位，減少胃食道反流對吻合口的刺激等。

結果本組接受右側胸膜外徑路行食管瘺管結扎切斷、食管吻合術的62 例患兒，術后呼吸機輔助時間為12～152h，平均為52h，禁食時間為7～16d，54 例患兒治愈出院，放棄治療自動出院4 例，死亡4 例。對54 例治愈出院患兒隨訪隨訪1～42月結果，患兒恢復良好，7 例食道吻合口狹窄患兒，經食道球囊擴張后治愈。

討論CEA 是胚胎期在食管發育過程中，空泡期發生障礙而引起的食管遠近端連續中斷的先天性食管發育畸形[8]。初期的癥狀是口腔分泌物過多，而患兒不能吞咽的唾液返流入氣管，造成肺炎或肺不張，嚴重時出現進行性呼吸困難，為此患兒呼吸道管理非常重要。術前良好的食道盲端引流及體位、呼吸道護理能大大減輕患兒的肺部并發癥嚴重程度，為手術創造良好的條件。術后護理人員密切觀察患兒病情變化及嚴格呼吸道管理，保暖，禁食，TPN 營養支持，及做好胃管及胸腔閉式引流管的護理，盡量避免并發癥的發生，如發生并發癥應做到早發現早處理，可確保患兒順利度過圍手術期。臨床上CEA 的發生率僅為1/3500，其手術的成功及術后患兒良好的康復，需醫護人員密切配合，尤其在術后喂養方面及向患兒家長做好出院指導，以上這些均是手術成功的重要環節，也是提高患兒生活質量必不可少的。