疑難病的中醫思考與認識

李佳靜，丁元慶

自20世紀80年代初，李積敏提出建立中醫疑難病學科理論體系的學術觀點以來[1]，業界對疑難病的探討一直熱度不減，雖然迄今為止對其認識尚未達成共識，但醫學家們逐漸認識到疑難病的辨治水平已日趨影響著中醫未來的發展。理論是實踐的基石，故深入探討疑難病理論及其相關證治，是促進疑難病中醫臨床發展的動力與關鍵。

1 疑難病釋義

1.1 不明曰疑 “疑”從字形來看，疑從“匕、矢、子、疋”。比矢之長短而不定，幼子多惑，為疑。《說文解字》中講：“疑，惑也。”“疑”在現代漢語主要有兩個含義，“不信，猜度為疑”“不能解決，不能斷定者曰疑”。疑者，不明之謂。

1.2 不會曰難 “難”形聲字，從隹聲。本義指支翅鳥，假借為困難。現釋義其二為：“不容易，做起來費事曰難”“不太可能辦到，使人感到困難”。所謂“難者不會，會者不難”。

1.3 各種疾患統稱為病 “大病曰病，小病曰疾。”病，《說文解字》釋為“疾加也”。舉凡有機體發生不健康的現象統名曰病。

1.4 疑難病芻義 疑難病僅從字面而言，有“迷惑、難以決斷的疾病”之意。引申至臨床實踐，疑與難互為依附，不明則疑，不會曰難。舉凡疾病在病因、病機、臨床表現、診斷中存在尚未明了之處以及醫學對疾病方方面面說不清、道不明者均謂之疑；夫難者，治療上束手無策為是。疑者未明，難者不決，疑與難互為影響；因為存疑，則必然常懸而不能決，因此疑難并見。故所謂疑難病當是既疑且難。

診治皆無良策，便屬疑難病。國醫大師張學文提出[2]：疑難病通常指在臨床診療過程中，病因未知、表現復雜、病機錯綜、診斷難明、療效欠佳的疾病的總稱。從當代臨床來看，疑難病的概念，其外延可以推廣至臨床上眾多宿疾、頑癥。如臨床常見之心腦血管病、肥胖、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、抑郁癥、脈管炎、各種癌癥等諸多疾病，均在此列。

2 疑難病溯源

2.1 疑難病自古有之 疑難病概念雖由現代醫家提出，但其所涉內容早已存在于古今醫籍中，并為古代醫家所重視。

2.1.1 《內經》論疑難： 早在《內經》就已出現“難治”“難已”等概念，借以描述疾病之困惑不解、診治棘手的特點。同時，《內經》對病情復雜、治療難以取效、預后不良的病證謂之“逆”“死”“無治”“死不治”等。初步統計有20余種見諸全書，其中息積、疹筋等疾病更是專論于《素問·奇病論》一篇。綜上所論疾病之診治與預后等方面皆存疑難，似與現代所謂疑難病相當。

2.1.2 《傷寒雜病論》有關論述： 東漢時期，傷寒之危害誠如張仲景所言，宗族十稔間“其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”可見，囿于時局、認知所限，傷寒當屬疑難病無疑。《傷寒論》所論“傷寒”，為廣義傷寒，指一切外感熱病的總稱，盡管有些病證在現代仍屬于難治病，但隨著環境改善、醫療進步，許多外感疾病的診治已成為可能，當代疾病譜的變化便是證明。

《金匱要略》中所載諸多雜病至今仍有效地指導著臨床實踐，但其中不乏病機、證候復雜，難以辨識治療的病證，如百合病、瘧病等。如此錯綜復雜的病情，即便在當下仍有諸多疑難未決。

2.1.3 《諸病源候論》相關論述： 《諸病源候論》內容廣涉各類疾病，其中對一些傳染病、寄生蟲病、外科手術等有諸多精辟論述。同時，書中對病因病理的詳盡闡述更是開古今先例，也為疑難病的發展夯實了理論基礎。如黃病一門中對急黃、內黃、行黃等證的詳細論述，豐富完善了《金匱要略》中有關黃疸病的認識，使得該病的臨床治療由難趨簡。此外，書中所載“難治”“難已”“難瘥”“不可治”之宿疾，同樣提示我們，每個歷史時期對疾病的認識皆有所局限，所存不解之疑惑仍需不斷探索。

2.1.4 《臨證指南醫案》之創新與認識： 葉天士在《臨證指南醫案》中創新性地提出了“陽化內風”“養胃陰”“久病入絡”等病機理論，為一些難愈宿病提供了新的治療思路。同時，對吳鞠通《溫病條辨》中加減正氣散、青蒿鱉甲湯(散)等新方的創制提供了借鑒，使得溫熱病的治療別開法門，疑消惑散。而諸如在久痛、頑痹等痼疾治療中，每以全蝎、地龍等蟲類藥佐以制丸服用，取搜剔入絡、峻藥緩圖之功者比比皆是。葉天士作為溫病學派的奠基者和集大成者，同時也為疑難病的研究發展作出了突出貢獻。病機理論創新是指導證治方藥創新的前提，提示“明理”之重要性。

從以上對疑難病的認識中不難發現，疑難病具有時代變遷性，同時，每一種從實踐中產生的新理論、新方法，都會促使疑難病的診治不斷突破與進步，使部分疾病的診療成為可能，進而推動中醫學的發展。

2.2 當代疑難病研究概況 現今仍有大量疾病存疑惑而解難，同時，在新時代環境下，又有新的疑難病證不斷出現在臨床，如腫瘤、結締組織疾病，藥源性、醫源性疾病等[3]，嚴重威脅著生命健康，故國家對疑難病的防治愈加重視。1990年前后，中華中醫藥學會內科專業委員會成立疑難病學組，開始了對疑難病的研究。醫家們不斷從實踐出發，深入臨床研究，完善創新認識。對于疑難病的辨治或基于學說理論探討，或以臟腑、病理因素為切入點，或從治法入手踐效臨床，抑或巧用方藥，更有甚者提出分臟管理、針藥并用等創新之法[4-10]。

此外，疑難病診療機構，諸如醫院、診所、會診中心等，以及疑難病學術會議等層出不窮；研究疑難病的學術刊物如《疑難病雜志》、著作如《疑難病證治》《疑難病證思辨》等紛至沓來，大有百花齊放之勢；國家中醫藥管理局也相繼開展重大疑難病臨床試點工作等[11]。可見，疑難病已成為臨床醫學不能回避，而且必須時刻面對的日常臨床問題與研究熱點，同時需要繼續挖掘整理經驗，突破創新理論，不斷提高疑難病的防治水平。

3 疑難病與相關概念鑒別

3.1 疑難病與奇病、怪病 不尋常者為奇、為怪。奇病是指臨床上異乎尋常的病證，亦可稱為“怪病”，首見于《素問·病能》。且《素問·奇病論》和《素問·大奇論》對有關“奇病”的脈因證治論述頗詳。林燕杰等[12]認為，奇病病涉廣泛，病因病機繁雜多變，癥狀乖張奇特等。具有疑難病的特點，可歸屬疑難病范疇。奇病貴在識證：奇病之表現異乎尋常，易造成識證困難。惟其識證難，故常用治法方藥不能迅速獲效。獨處藏奸，故尋其一點，便可找到認識奇病之路徑，繼而予以解決。因此奇病之罕見、奇特，與疑難病又有不同。由于醫療水平和認知范圍的局限，臨床上奇病常易被失治誤治，但對于臨證經驗豐富的醫者而言，部分奇病怪證僅是少見而已，并非難治，是謂“會者不難”。

3.2 疑難病與雜病 疑難病與雜病是疾病分類方法不同而形成的疾病類別。雜病是與外感時病相對而言，泛指外感病(傷寒、溫病)以外的多科疾病，涉及內婦兒等，范圍廣、病種龐雜；而疑難病是一大類說不清、道不明、“諸治無效”之病證的總稱。若按通常的疾病分類而言，疑難病多歸于雜病之列。狹義的雜病是指某科疾病之諸病大證以外而不便歸類者，如婦科雜病乃是與經帶胎產疾病相對而言。故雜病是由疾病正常分類而來，盡管雜病病情多復雜、辨證易于混淆，但多數仍屬常見病，其中具有疑難病特點者，則屬疑難病。

3.3 疑難病與慢性病 慢性病是以非感染因素作為疾病分類依據而產生的醫學概念。迄今，慢性病已成為全球主要死亡和健康不良的原因，因其嚴重威脅人類生命健康，近年來得到愈來愈廣泛的關注。慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等[13]，雖然大多診斷明確，但病因未明，難以治愈，且病程多漫長，危害嚴重，故絕大部分慢性病可以歸于疑難病范疇。

3.4 疑難病與難治病 不會則難，難治為“難”。診斷明確、療效不佳的疾病稱之為難治病，這是現代臨床醫學提出的新概念。難治病難在“未得其術”，是不能為之，相對于疑難病而言，僅僅是難治。而疑難病還包含著難于診斷和辨證等一些理論未明與技術未精的問題，故二者不盡相同。

4 關于疑難病臨證的思考

癥因脈治是中醫臨證的關鍵。臨床以癥因脈治為診病辨證之要務，理法方藥為其基礎。臨證之時，書不熟、理不明、識不清，則勢必會疑難多多。而古今大凡有成就的醫生，多循“日理臨床夜讀書”的治學模式，勤求古訓，從而成就其醫道醫術。在讀書中遵循“博學之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之”的正確方法，日久則臻于李克紹先生學醫訓誡之“心中無成見，胸要有成竹”的臨證境界，疑惑或可迎刃而解。

4.1 熟讀經典 讀書不逮，醫理不澈。文以載道，醫術記載為醫診病之規矩、經驗。醫籍充棟，難以勝視。惟經典乃醫道之宗，不可不讀。讀經典，是明理之根本所在。吳謙在《醫宗金鑒·凡例》直言：“醫者書不熟則理不明，理不明則識不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。” 國醫大師路志正常強調經典的學習在治療疑難雜癥中舉足輕重[14]，故讀書無多，則不能知書達理，臨證之時，難免疑惑而不明。

4.2 明曉醫理 醫者不明醫理，臨證目不識病。具體而言，理不明則不能明辨病因、審查病機，無從診斷與辨證，甚則方藥尚不熟練等等。行醫之道，明理為要；一病一理，明理方可求真，以應臨證之變幻。

4.2.1 審病因：審因論證，是臨證常用方法。明確病因，以之充分闡釋疾病，診治或可事半功倍，反之則疑難叢生。如《諸病源候論》所記載的寄生蟲病病候：只有發現病原體，明確蟲毒之害，方能解決問題。

4.2.2 識病機：“審察病機，無失氣宜。”此為《內經》的重要思想。疾病的病因多端、變化莫測，對病機的把握則關乎疾病辨證施治的方向，并在極大程度上決定了診療效果。而病機隱于臨床表現之中，常不能一目了然，因此，《內經》強調審察病機為要。若病機迭變，莫能明晰，則診治將疑霧重重。

4.2.3 明診斷：凡病皆有病名，各有規律，故臨證總要作出診斷，如《傷寒論》有太陽病、厥陰病之證。若不能熟知疾病，則臨證必然會發生診斷困難、疑而難明、束手無策，那么，治療的準確性便無從談起。《類證治裁》在自序中述及：“蓋以今之世，療病非難，識病為難。”故能夠明確診斷則為破疑之始，如此便可撥云見日。

4.2.4 精辨證：辨證論治是中醫臨證診治疾病之原則與方法，精于辨證是醫家之功力。辨證是論治的前提，是中醫的靈魂。辨證思路不清，必然導致識別證候欠準。故辨證既賴理論基礎，又要熟知疾病，還需經過長期實踐之歷練。若辨證不精，則臨證勢必刻板教條。其咎在疏于思考和體悟，醫術難以精進，因而常感疾病既疑且難則不足為奇。

4.2.5 熟方藥：(1)明方義。方以法成，但方必有法度。周鳳梧[15]認為，所謂法度，是診療的法則，是從歷代諸多方劑中積累沉淀的規律。其源于醫者對證候的精確認識，對藥物配伍的深刻參悟。仲景之方，以法而立，配伍縝密，用藥精當，療效確切乃成為方劑之祖。因此，若組方散漫無章，無法可循，其治療必不準確。(2)諳藥性。不能熟諳藥性，則猶如兵家不能熟知武器。《醫學傳心錄》曰：“用藥之妙，如將用兵。兵不在多，獨選其能，藥不貴繁，惟取其效。” 褚澄先生更首提“屢用達藥”之高見。其關鍵皆在于熟諳本草藥性之精妙。不能對癥發藥，焉能獲得滿意療效。

4.2.6 增技法：方藥之外，尚有針刺、灸法、按摩、導引等治療技術與方法。熟能生巧，多用才能如神。荒于學習與訓練，功夫不到，自然難以成功。《靈樞·九針十二原》曰：“言不可治者，未得其術也。”故而張仲景提出“勤求古訓，博采眾方”的治學之道。

4.3 臨證增識 人類認識存在局限以及醫者臨證之乏，皆可致認識不足。識不清，必致疑惑。

4.3.1 學無止境，以應人類認識之局限：社會自然更迭衍進，人體順應以變，新的疾病病種、證候層出不窮，已超出人類現有的認知范圍。未曾見，無所查，因而生疑。此外，治法有限，包括藥物以及診療技術的局限，致疾病“難治”，因而束手無策，所謂“古方今病不相能也”。疾病變幻莫測，而醫者治病之法、闡述之理匱乏，不足以應對復雜多變的臨床，故《扁鵲倉公列傳》有言：“人之所病病疾多，而醫之所病病道少。”博古通今，溫故才能知新；學海無涯，醫無止境。

4.3.2 勤于臨證，方破學識眼界之局限：所謂“疑難”或因人而異，或因時而異。疾病并非對所有醫者而言都為“疑難”，醫者個體能力的局限性也是疾病疑難的重要癥結所在。就中醫而言，人文素養、理論水平、閱歷經驗的差異皆可影響其臨證水平。術可轉于前人，亦可由醫者自創。前者謂之傳承，后者則是創新。朱進忠認為，治療疑難病當以病為師，以古為新，不可囿于一隅，抱殘守缺[16]。故惟知難而進，不拘現狀，才能術業專攻。正如《醫醫醫》所說：“若夫臨機應變，又必隨事參觀，神而明之，存乎其人，不可執成見而為定論。”理論要在學習，經驗緣于實踐，勤能補拙，學可增識。

因此，除卻不可抗拒的自然社會發展因素，醫者自身尚需勤臨證、增學識、拓眼界，以應疑難之變。病有標本，標為現象，本為真諦，能以表知里，是為術甚。故曰：以標知本，其舉乃當。《素問·湯液醪醴論》則云：“病為本，工為標。標本不得，邪氣不服。”明確處理好標本關系為治病之要。因此，明標本之理，即是臨證求真。國醫大師熊繼柏亦強調，診治疑難病證如若不會治常見病、沒有扎實的理論功底、沒有豐富的臨床經驗則萬萬不可[17]。以己之力，解病家之難，是為釋疑解難之正道。

4.4 精專求真 醫理精微，醫術精湛，不容浮躁者涉獵。傳道不真，授非其人，則醫理難明；醫術拙劣，則識病不真，施術誤人。醫乃人學，亦為仁術，不可怠惰，需精專學之。程國彭在《醫學心悟·自序》中言：“思貴專一，不容淺嘗者問津；學貴沉潛，不容浮躁者涉獵。”岳美中為了溫課，曾給自己提出五條自律要求，其二為“要入細”“要專一”。他認為，讀書 “非專，則不精、不深、不透……精是為了專，而出成果，還要歸結到專一。”故既精且專，當為治醫學者必備之素養。醫理廣博深奧，病機晦澀難明，唯精究方術，深探其理，勤而勉之，俾醫理博約，醫術精進，或可化難為易。

5 結 語

疑難病是臨床常見問題。理不明則疑惑叢生，術不精則治難獲效。對此，王永炎院士提出了“讀經典，做臨床”的中醫臨床精進之方法與要求，也是指導疑難病臨床的重要法則。讀經典以明理求真，勤臨證則醫術不斷精進，是解決疑難病的基礎思路與方法。