PLA2R和THSD7A在原發性膜性腎病臨床診斷中的研究進展

馬靜 尤燕舞

[專家介紹]尤燕舞，教授，主任醫師，醫學博士，博士生導師，學術帶頭人。曾在美國洛杉磯Cedars Sinai醫學中心擔任博士后研究員。主要從事慢性腎臟疾病的基因、免疫及分子機制的研究。現任廣西青年聯合會第十屆常務委員，百色市第四屆政協委員，2012年入選“廣西高校優秀人才計劃”，先后獲得“優秀教師”“廣西十佳青年醫師”“十佳醫德標兵”“教學名師”等榮譽稱號。主持在研國家自然科學基金2項、廣西自然科學基金4項、廣西高校科研重點項目1項，主持完成廣西高等教育教學改革研究課題1項。在國際、國內知名期刊公開發表論著30多篇。榮獲廣西科技進步二等獎、三等獎各1項，廣西醫藥衛生適宜技術推廣三等獎1項，百色市科技創新二等獎1項。

【摘要】?膜性腎病（MN）是腎病綜合征病理類型之一，包含原發性和繼發性兩種類型。目前診斷主要依靠腎組織病理檢測等有創檢查，但對行腎穿刺活檢有禁忌的患者受限，因此尋找特異性血清靶蛋白指標診斷原發性MN顯得極為重要。磷脂酶A2受體（PLA2R）及1型血小板反應蛋白7A域（THSD7A）的檢測在診斷MN、監測原發性MN患者臨床病情活動中有重要意義，特別對存在腎臟穿刺禁忌證的病人尤為重要。該文就PLA2R、THSD7A在原發性MN的發病機制、疾病診斷、病情活動度、疾病治療、預后監測相關性的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】?原發性膜性腎病;磷脂酶A2受體;1型血小板反應蛋白7A域

中圖分類號：R692.31?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.10.001

Research progress of PLA2R combined with THSD7A in the clinical diagnosis of primary membranous nephropathy

MA Jing，YOU Yanwu▲

（Department of Nephrology，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）

【Abstract】 Membranous nephropathy（MN） is one of the pathological types of nephrotic syndrome.It contains two types：primary MN and secondary MN.At present，the diagnosis mainly relies on invasive examination such as the pathological examination of renal tissue pathological examination，but it has a limited effect on patients who have contraindications for renal biopsy.Therefore，it is extremely important to find a specific serum target protein index for the diagnosis of primary MN.The detection of M-type phospholipase A2 receptor（PLA2R）and Thrombospondin type-1 domain-containing 7A（THSD7A） is of great significance in the diagnosis of MN and the monitoring of clinical activity in patients with primary MN，especially those who have contraindications for renal biopsy.This article reviews the research progress of PLA2R and THSD7A in the pathogenesis，the diagnosis，activity and treatment of the disease and prognosis monitoring of primary MN.

【Key words】?primary MN;PLA2R;THSD7A

膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是腎病綜合征中常見的病理類型之一，病理表現為免疫復合物在腎臟組織中大量沉積以及補體增高引起的蛋白尿。原發性MN病因尚未明確，有研究表明其可能由于免疫復合物沉積在腎小球內引起腎小球毛細血管通透性的增加，此外補體大量增加引起足細胞裂孔膜屏障作用損傷，導致機體大量蛋白尿產生，因此它被看作為主要發生在足細胞中的一類單獨一個器官的自身免疫性疾病，發病率占MN的80%左右。磷脂酶A2受體（M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）和1型血小板反應蛋白7A域（Thrombospondintype-1 domain-containing 7A，THSD7A）是原發性MN的兩種主要自身抗原，已被定義為該疾病的兩個分子亞類。PLA2R、THSD7A是一類大分子跨膜糖蛋白，主要表達在足細胞表面，且參與誘導IgG4為主的體液免疫應答，其分泌的自身抗體已被應用于臨床診斷、病情評估及預后監測等方面，本文就 PLA2R、THSD7A在原發性MN的發病機理、疾病診斷、病情活動度、疾病治療、預后監測相關性的研究進展進行綜述。

1?PLA2R和THSD7A的結構及特征

PLA2R廣泛存在哺乳動物中，屬于脂溶性水解酶蛋白，是甘露醇受體家族之一[1]。在2009年被Beck等人通過Western-blot等方法發現的一類大分子跨膜糖蛋白，主要由三部分組成：跨膜域、細胞內C末端、細胞外部分，其分子量為180 KD[2～3]，PLA2R主要分為2種亞型，N型和M型，人體內主要表達M型。PLA2R通過內吞作用，參與細胞外配體的內化能力。THSD7A蛋白是2014年在原發性MN患者中發現的靶細胞抗原，分子量是250 KD[4]，有趣的是，THSD7A主要表達于PLA2R陰性的患者體內。PLA2R和THSD7A兩者具有相近生物學特性，且在腎臟中表達，主要分布在腎小球足細胞中，都屬大分子跨膜糖蛋白，分子結構類似，兩種蛋白在膜性腎病發病機制中發揮作用是否一致，還需我們深入探討研究。

2?PLA2R和THSD7A在MN發病機制中的作用

MN的發病主要是由于免疫復合物沉積于腎小球內，誘導一系列信號通路及補體激活，進而引發足細胞結構和功能損傷，裂孔膜破壞，屏障作用減弱或消失，引發大量蛋白尿產生[5]。2009年PLA2R首次被證實為原發性MN的主要靶抗原，在70%的原發性MN患者血清中可檢測到PLA2R抗體[2]，最近的研究報道THSD7A作為原發性MN的另一種新靶抗原，在8%～14%的原發性MN患者血清中抗THSD7A抗體呈陽性，而抗PLA2R抗體呈陰性[4]。抗PLA2R和THSD7A都是用于區分原發性和繼發性MN的潛在標志物，Ge等人[6]的一項研究再次證實了該觀點。PLA2R蛋白屬于IgG4亞型，與MN病理沉積IgG亞型相似，靶抗原是1型跨膜糖蛋白受體，在足細胞表面上表達后循環自身抗體與足細胞PLA2R結合，造成原位形成上皮下沉積物，通過引導細胞增殖、遷移、黏附、致炎性因子分泌等參與機體一系列炎癥反應，隨后導致腎病綜合征的發生發展，如蛋白尿[7]。Tomas等[8]研究表明，THSD7A也屬于IgG4亞型，其具體作用機制主要與抗原水平增加、原位免疫復合物沉積相關。

3?PLA2R聯合THSD7A檢測在MN診斷中的作用

有研究報道，通過在亞洲部分原發性MN患者外周血清中檢測PLA2R蛋白，其陽性率可高達82%[9]。東歐一項研究表明，PLA2R在原發性MN患者體內檢出率約為74%[10]。此外，一項相關meta分析研究表明，PLA2R在原發性MN檢出率高達69%左右，特異性可達99%。這些研究表明，在原發性MN的診斷中，PLA2R具有較高的特異性和診斷價值。PLA2R和THSD7A均可在腎臟中表達，主要分布于腎小球足細胞中，但有意思的是，在原發性MN患者中PLA2R表達陰性，THSD7A陽性率約為11%[11]，這可能與人群、發病機制、實驗室方法、疾病活動度相關。李菲[12]研究表明，THSD7A抗體多表達在PLA2R陰性的原發性MN患者腎小球中，且PLA2R抗原和血清PLA2R抗體是原發性MN特異性診斷指標，陽性率分別為72.2%、69.4%。兩者聯合檢測優于單抗體檢測陽性率，可提高原發性MN的診斷率。馬放等人[13]研究顯示THSD7A抗體在原發性MN的陽性率為0.7%～9.1%，占PLA2R相關原發性MN的8%～19.2%。同時THSD7A在原發性MN的診斷中特異性可達97%～100%。原發性MN中抗THSD7A抗體的陽性率雖不高，但抗體對原發性MN的診斷具有較高的特異性。總之，這些研究結果表明，PLA2R聯合THSD7A抗體檢測有助于提高原發性MN患者臨床診斷陽性率。

4?PLA2R聯合THSD7A檢測在判斷MN活動度中的作用

外周血中PLA2R抗體水平與原發性MN活動度密切相關，因此，PLA2R不僅有助于診斷該疾病，也可用來監測該疾病活動度。2009年一項研究發現，通過對MN患者腎小球足細胞的檢測發現存在PLA2R抗體表達，且與疾病活動程度呈正相關[2]，隨后在2014年，THSD7A被發現存在于PLA2R陰性抗體患者體內[2]。朱濤[14]研究表明，原發性膜性腎病患者血清中存在PLA2R抗體高表達，且與尿蛋白、血清白蛋白、血沉存在一定的正相關性，這表明PLA2R與原發性MN活動度密切相關。李偉皓等[15]通過觀察137例原發性MN患者24小時尿蛋白、總膽固醇、總蛋白、清蛋白與PLA2R抗體之間相關性發現，治療前血清PLA2R抗體水平與總蛋白呈負相關，與總膽固醇、24 h尿蛋白呈正相關，且隨著尿蛋白水平的升高，患者血清PLA2R抗體水平也相應升高;干預治療后，與未緩解組相比，緩解組患者血清中PLA2R抗體水平及24 h尿蛋白顯著降低。Li等人[16]研究發現，用酶聯免疫吸附法檢測53例原發性MN患者外周血清中抗PLA2R抗體陽性率為64.6%，且與尿蛋白水平呈正相關。張文賢等[17]研究發現，血清PLA2R及THSD7A雙抗體陽性患者24小時尿蛋白水平與臨床癥狀呈正相關，與血白蛋白呈負相關。總之，上述研究表明，聯合檢測PLA2R和THSD7A抗體與單一抗體相比，在判斷原發性MN患者活動度中具有更高的診斷價值。

5?PLA2R聯合THSD7A在指導MN治療中的作用

PLA2R、THSD7A在原發性MN患者中的表達水平與疾病活動度、尿蛋白水平密切相關。MN患者在應用利妥昔單抗治療后發現，隨著PLA2R抗體水平下降，患者蛋白尿緩解率得到顯著改善，并與治療時間呈正相關[2]。Tomas等[4]發現，免疫抑制劑治療血清抗THSD7A抗體陽性患者，其抗體及尿蛋白水平均較前顯著降低，未使用免疫抑制劑者，抗體水平仍然保持較高水平，且持續存在大量蛋白尿。Hoxha等人[18]研究表明，患者接受免疫抑制治療后，隨著臨床癥狀的改善和蛋白尿水平的降低，抗THSD7A抗體滴度也隨之下降，提示疾病程度得到緩解。夏虹等人[19]通過一項回顧性分析研究127例特發性膜性腎病（IMN）患者，并以同期50例非IMN患者為對照，對比兩組血清中抗THSD7A抗體、白蛋白、24小時尿蛋白、eGFR等相關指標，結果顯示抗THSD7A 抗體診斷IMN的敏感性為 7.9%，特異性為98%，抗體滴度水平與低白蛋白血癥呈正相關，24 h 尿蛋白定量值越大，eGFR水平下降越明顯。大量臨床研究表明，PLA2R滴度水平與原發性MN嚴重程度呈正相關，可作為疾病活動度的生物學標志物，有研究已把PLA2R作為原發性MN免疫抑制治療的指導因子[20]。THSD7A存在于5%～10%的PLA2R陰性患者中，因此可作為原發性MN生物學標記的第二靶向抗原，提高免疫抑制治療受益患者的比例。

6?PLA2R、THSD7A在判斷MN預后中的作用

國內一項研究發現[21]通過對原發性MN患者進行隨訪，發現與血清抗THSD7A抗體陰性的原發性MN患者相比，THSD7A抗體陽性患者起病時腎病綜合征比例更高、血清白蛋白水平更低、平均達到部分緩解時間更長。Hoxha 等學者[18]一項隨訪研究發現，11例原發性膜性腎病THSD7A抗體陽性患者中，有1例患者在治療第9個月時進入終末期腎臟疾病，5例THSD7A抗體轉陰的患者中4例達到完全緩解;而5例THSD7A抗體持續陽性的患者蛋白尿僅部分緩解或未緩解。朱楠等人[22]發現，原發性MN患者抗PLA2R抗體與血清白蛋白、尿蛋白存在顯著相關性，抗體滴度越高，血清白蛋白越低，24 h尿蛋白定量越高，血清抗體水平較低者，預后較好，這與Svobodova團隊研究結論一致[23～24]。有研究報道，通過對38例血清抗THSD7A抗體陽性的原發性MN患者進行隨訪研究發現，8例發現惡性腫瘤，其發生率較抗體陰性的患者高[18]，但后續需大樣本的研究進一步驗證。目前國內檢測THSD7A 抗體和抗原在原發性MN中的作用的研究較少，有限的研究結果已顯示出其在原發性MN的診斷、疾病監測、預后判斷等方面有重要作用。因此需要我們更加深入研究，以便更好地指導臨床。

7?展望

近年來，PLA2R和THSD7A檢測在原發性MN診斷中發揮越來越重要的作用，但其機體發病機制尚未明確。因兩種抗體并非是腎小球中足細胞特異性抗體，在MN中兩種抗體是如何分泌抗體參與機體炎癥反應，與MN病理改變有哪些相關性？其具體作用機制如何？此外，PLA2R和THSD7A兩種抗體之間是否存在相互依賴或者相互排斥作用也值得我們深入探討。

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（收稿日期：2019-07-23?修回日期：2019-08-15）