呼吸慢病管理平臺在改善穩定期COPD患者吸入劑使用效率中的應用研究

陸衛芬　陳文宇　方志仙　水小芳　呂曉東　周穎新

[摘要] 目的 探討集成物聯網功能的呼吸慢病管理平臺對穩定期COPD患者進行慢病管理，觀察對患者吸入劑的使用效率的影響。 方法 將2017年1月～2018年1月間經本院呼吸科收治的100例初次行干粉藥物吸入治療的COPD穩定期患者按住院號末尾單雙號分為干預組54例和對照組46例，對照組給予常規使用方法的指導，干預組在此基礎上發放一套可與手機公眾號“呼吸慢病管理平臺”相連的吸入裝置智能傳感器，并通過呼吸慢病管理平臺對患者吸入劑的使用情況進行監管。3個月后評價兩組吸入方法的掌握率、患者滿意度、COPD評估測試（CAT）評分和口腔并發癥發生率。 結果 干預組在吸入方法掌握率及滿意度方面均優于對照組，差異具有統計學意義（P均<0.01）。干預組CAT評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預組口腔并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 通過呼吸慢病管理平臺可以更有效的提高對穩定期COPD患者的管理效率，改善該類患者吸入劑的使用情況，提高患者生活質量，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 呼吸慢病管理平臺;COPD;穩定期;吸入劑;慢病管理

[中圖分類號] R563.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0080-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the IoT-enabled chronic respiratory disease management platform to manage more effective chronic disease management in patients with stable COPD on the efficiency of inhalants use. Methods 100 patients with stable COPD who underwent initial inhalation of dry powder in the hospital from January 2017 to January 2018 were divided into intervention group （54 cases） and control group （46 cases） according to the end number of the hospitalization number. The control group was given the guidance of the routine use method. On the above basis， the intervention group issued a set of inhalation device intelligent sensors that can be connected with the mobile phone public number " chronic respiratory disease management platform"， and the patient's inhalants use was supervised through the chronic respiratory disease management platform. The rate of mastery of inhalation methods， patient satisfaction， COPD assessment test （CAT） score， and incidence of oral complications were evaluated after 3 months. Results The intervention group was superior to the control group in the mastery rate and satisfaction of inhalation methods， and the difference was statistically significant（P<0.01）. The CAT score of the intervention group was better than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of oral complications in the intervention group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The management platform for chronic respiratory disease can improve the management efficiency of patients with stable COPD and improve the inhalation of patients in this group， which can improve the quality of life of patients and is worthy of clinical application.

[Key words] Chronic respiratory disease management platform; COPD; Stable phase; Inhalants; Chronic disease management

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統的常見病和多發病，其具有高發病率、高致殘率及高死亡率，現已成為世界范圍內四大致死性疾病之一[1]。穩定期COPD患者出現急性加重是導致該類患者反復住院及致殘致死的主要原因，因此對于穩定期COPD的治療應以降低患者未來出現急性加重的風險為目標。而吸入治療因其具有用藥劑量小、作用部位局限及全身不良反應少等優勢，現已成為穩定期COPD患者優先采取的治療方式。然而目前臨床上常用藥物的吸入裝置在操作上均具有一定復雜性，因此能否有效的掌握藥物傳遞方式和吸入技術是實現穩定期COPD治療目標的關鍵[2]。在我們多年的臨床工作中發現，有相當一部分COPD患者在使用吸入器治療時存在吸入方法不正確、吸入治療依從性低等現象，而相關研究也顯示[3]，使用干粉吸入劑依從性差的患者中59.62%是由于使用方法沒有掌握。另一方面，穩定期COPD患者多為老年人，且多居于社區，存在依從性差、管理困難的特點，導致吸入劑的使用效率偏低，嚴重影響了該類患者的康復治療效果。因此，我們為提高穩定期COPD患者干粉吸入器的使用效率，建立了一個具有互聯網功能的呼吸慢病管理平臺，并引入了一套可以與該平臺對接的吸入裝置智能傳感器，加強了對穩定COPD患者的管理，取得了較好的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月間經本院呼吸科收治的已到達出院標準的穩定期COPD患者100例，按住院號末尾單雙號分為干預組54例和對照組46例。其中，干預組中，男40例，女14例，年齡59～87歲，平均（73.35±6.78）歲;對照組中，男42例，女4例，年齡55～83歲，平均（70.44±9.61）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①患者診斷標準均符合中華醫學會呼吸病學分會編寫的《慢性阻塞性肺疾病診治指南2013年修訂版》[2]，同時符合COPD穩定期定義，即患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微;②出院后治療方案需包括舒利迭、思力華等干粉吸入劑;③本人或同居住家屬具有一定的文化知識，會使用智能手機;④簽署知情同意。（2）排除標準：①合并慢性心肺疾病、神經系統疾病、內分泌系統疾病、消化系統疾病、免疫系統疾病、精神系統疾病、老年癡呆及腫瘤者;②本人或家屬不會使用或無法安裝呼吸慢病管理平臺者;③依從性較差或拒絕參加此項研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 出院時利用模具常規教授干粉吸入劑的操作方法[4]：①打開吸入劑;②正確完成裝藥;③慢慢呼氣，注意避開吸嘴;④稍抬頭，平舉準納器用嘴緊緊包住吸嘴，勿漏氣，用力深吸氣;⑤移走準納器，屏氣5～10 s后慢慢呼氣;⑥用紙巾擦干口含部，關閉吸入劑;⑦用水反復漱口至少3次。并提供吸入方法視頻教育，以患者能完成1次完整的操作后教育結束，并發放吸入方法紙質教育處方。

1.3.2 干預組

1.3.2.1 呼吸慢病管理平臺的功能? 從呼吸科專業呼吸慢病防治團隊中挑選出1～2名懂網絡技術的成員，派往嘉興學院相關專業進行短期培訓，培訓完成后選擇目前普及率較高的微信（騰訊公司提供的免費手機社交軟件）來搭建“嘉興呼吸慢病防治”管理平臺，建立“嘉興呼吸慢病防治”公眾微信號。該平臺可實現如下功能：①兼具文字和視頻的雙重播報功能，即可定期向患者推送COPD常用藥物的使用方法及注意事項的文章及視頻，也可由患者自由搜索上述內容，供其反復學習;②可與吸入裝置智能傳感器配對，患者每次使用帶有智能傳感器的吸入裝置后，其使用頻率，吸入的劑量都可反饋至平臺，后臺每日會對上述數據進行匯總及智能分析，并向未達標的患者推送預警信息，督促其正確使用吸入劑。③具有遠程隨訪功能，醫生通過該平臺可與患者直接溝通，了解患者吸入劑的使用情況。

1.3.2.2 利用呼吸慢病管理平臺進行管理? ①利用出院健康宣教的時機，由專職護士或醫生向患者手機中安裝“呼吸慢病防治平臺”，同時協助患者在吸入劑裝置上安裝智能傳感器，并完成與呼吸慢病平臺的配對。②告知患者平臺的基本使用方法，提醒患者定期關注平臺信息。③患者在使用裝有智能傳感器的吸入劑時，傳感器會將患者使用情況傳輸至呼吸慢病管理平臺，定期進行使用數據分析，并對平臺數據分析篩選出吸入劑使用不合格的患者進行預警信息推送，連續3次不合格的患者進行人工電話隨訪宣教。④定期向患者反饋吸入劑階段性使用情況，以加強患者治療信心，提高其對吸入劑使用的依從性。⑤通過平臺推送問卷調查的形式，及時掌握、統計及分析患者吸入劑的使用情況，以制定更為合理的干預策略。

1.4 效果評價

1.4.1 吸入劑操作方法評價[5-6]? 3個月后以隨訪的形式對患者吸入劑使用方法進行評價，評價內容按以下7個操作步驟：①正確打開裝置;②正確裝藥;③吸前呼氣;④吸藥方法正確;⑤吸后屏氣5～10 s;⑥裝置合理處置;⑦口腔清潔處理。根據患者實際操作情況分掌握、未掌握兩種結果，如患者不掌握，則再次進行指導直至掌握為止。

1.4.2 滿意度評價[7]? 采用問卷調查法，對患者進行本次吸入藥物指導滿意度評價：分非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級，滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）÷所有調查人數×100%。

1.4.3 COPD評估測試（COPD assessment test，CAT）評分[8-9]? CAT中文版評估我國COPD患者的生活質量，已被證明是可靠、有效的標準化測量方法。該問卷共包括8個問題，包括咳嗽、咳痰、胸悶、情緒、睡眠、精力6項主觀指標和運動耐力、日常運動2項耐受力指標。每個項目按嚴重程度分0～5分6個選項，由患者進行自我評價。其分值從低到高依次為0～40分，分值越高說明生活質量越差。

1.4.4 口腔并發癥發生率[10]? 吸入劑最常見的口腔并發癥為口干、聲音嘶啞、真菌感染、咽部不適等。口腔并發癥發生率=口腔并發癥發生人數/總人數±100%。

1.5 統計學方法

所得數據采用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吸入劑使用操作結果比較

3個月后比較兩組患者吸入劑使用操作結果發現，吸入操作7個步驟中除打開裝置兩組無差異外，其余6個步驟干預組均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者滿意度比較

發放100份調查卷，收回100份，回收率100.00%。干預組滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者CAT評分分布情況比較

3個月后比較兩組患者CAT評分，干預組CAT評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者口腔并發癥發生率比較

3個月后比較兩組患者口腔并發癥發生率，干預組口腔并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

COPD是一種慢性病，患者常因反復發生，急性加重而住院治療，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。規范的藥物吸入治療可以明顯改善癥狀，降低急性加重發作次數和嚴重程度，提高患者的生活質量[11-12]。有研究顯示[13-15]，COPD患者吸入方法不正確會導致治療效果下降，從而影響其治療的依從性。而對初次進行藥物吸入治療患者第1周教育是關鍵，如能正確掌握，以后操作錯誤就會極少發生。在臨床工作中，常規工作流程是醫生開具醫囑，護士執行醫囑，藥物如何使用的健康教育僅在出院前教授1～2次，宣教時護士往往照搬藥物操作說明，機械地告訴患者應該怎樣操作，由于一套完整的吸入藥物使用宣教時間至少10 min以上，當患者教育數次以后還不能掌握時護士容易產生急躁情緒，加之大部分COPD患者由于年紀大、知識層次低，理解力、接受能力差，短時間的培訓無法正確掌握要領，影響了藥物的治療效果[16-17]。為解決這一難題，我們自主開發了基于微信公眾號的慢病管理平臺，并且引入了吸入裝置智能傳感器，與平臺配對成功后可實現對出院后患者遠程管理與用藥情況的實時監控。我們的呼吸慢病管理平臺可以向患者推送豐富的用藥知識，并通過視頻和文字的形式告訴患者為什么要這樣做，如吸藥時要求頭部略抬起，主要目的是打開氣道，保證吸入暢通;吸藥時避免過份用力吸氣，而應該深深地、均勻平穩地吸入，使藥物顆粒能有效到達肺部并均勻沉積在肺組織，從而保證藥效等。通過上述推送內容使患者知道吸入藥物的每一步驟的方法及為什么需要這么做，從而提高學習的興趣和信心，更有利于其掌握操作方法[18]。

從表1中我們也可以看出，干預組吸入操作7個步驟中除打開裝置兩組無差異外，其余6個步驟干預組均優于對照組，兩者比較差異有統計學意義，分析原因主要是傳統的宣教方法效率較低，而通過微信平臺可對患者反復宣教，能及時糾正患者使用中的錯誤，并可在接受平臺管理的過程中得到醫生的教育、肯定和不斷地強化，充分調動了患者的主觀能動性，從而促進其快速掌握了正確的操作方法。而裝置的打開相對比較簡單，此操作患者容易掌握，所以兩者掌握率均較高。同時，加入呼吸慢病管理平臺，會讓患者感到自己被重視，也間接加強自我管理的能力，提高了患者的滿意度。從表2中看出干預組滿意度明顯高于對照組，兩者比較差異有統計學意義，唯一的1例不滿意主要是對吸入藥的價格覺得太貴，長期使用經濟上有壓力。從表3可以看出，干預組的CAT評分高于對照組，兩者比較差異有統計學意義。分析原因主要是通過呼吸慢病管理平臺，使患者在掌握正確吸入技術的同時，醫患雙方還可以在平臺上進行有效的溝通，提高了患者參與自我疾病管理的積極性，患者治療依從性不斷提高，疾病得到了有效控制，從而改善了生活質量。口腔并發癥發生的主要原因是由于吸入方法不到位或漱口方法不正確，導致吸入藥物停留在口腔咽喉部位，引起局部不良反應的發生。本研究數據顯示，干預組口腔并發癥總發生率（7.4%）低于對照組（23.9%），差異有統計學意義，主要是通過反復的視頻演示和平臺監管等有效措施，使干預組患者錯誤的吸入操作方法不斷被糾正，從而降低了并發癥的發生。

建立呼吸慢病管理平臺體現了以患者為中心的服務理念，我院呼吸科前期已將其運用于無創呼吸機管理中，被證明可以提高患者呼吸機治療的依從性，促進患者康復[19-20]。該平臺可充分發揮專業的優勢，揚長避短，更好地完成工作目標，提高患者的滿意度，是值得推廣的新型呼吸慢病管理模式。

[參考文獻]

[1] 葛均波，徐永健，王辰.內科學[M].第9版.北京：人民衛生出版社，2018：7.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國結核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[3] 林小玉，陳群.COPD患者使用干粉吸入劑依從性影響因素及護理對策[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（3）：449-450.

[4] 李懷東，陳媛媛，岳夢晨.準納器裝置的操作方法與應用[J].中華護理雜志，2013，48（2）：193.

[5] 郭麗華，胡克.影響COPD患者正確吸入定量氣霧劑因素的Logistic回歸分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2015， 14（2）：137-140.

[6] 韓飛，晏麗，朱大治，等.霧化吸入法在臨床中應用的研究進展[J].中國醫院藥學雜志，2016，36（24）：2218-2222.

[7] 王麗云，許玲珠.人性化護理模式對手術室患者滿意度及護理質量的影響[J].中國實用護理雜志：下旬版，2010， （12）：26-27.

[8] 趙一衡，方進博.連續性護理模式在慢性病管理中應用的研究進展[J].中國實用護理雜志，2013，29（35）：49-51.

[9] 宋慧穎.綜合護理干預對慢性阻塞性肺疾病伴抑郁患者肺功能及抑郁情緒的影響[J].中國實用護理雜志，2012，27（30）：9-11.

[10] 馬綻梅，盧竹菊.糖尿病伴慢性阻塞性肺疾病患者應用吸入型糖皮質激素口腔護理現狀分析[J].中國基層醫藥，2010，（7）：995-996.

[11] 余愛萍，陳潔，林郁清.回授法聯合視頻宣教在COPD患者肺部吸入劑使用中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2017，23（30）：3902-3904.

[12] 葛引觀，張慧，徐黛玉，等.吸入劑方言視頻在基層醫院慢性阻塞性肺疾病患者中的應用[J].解放軍護理雜志，2018，35（16）：58-60.

[13] 李潔峰，趙雪顏，吳建平，等.慢性阻塞性肺疾病穩定期患者藥物治療依從性及影響因素研究[J].中華現代護理雜志，2013，19（30）：3728-3731.

[14] 宋翠理.強化健康教育對COPD穩定期患者吸人治療依從性的影響[J].齊魯護理雜志，2013，19（17）：30-31.

[15] 吳欣妮.知信行模式護理健康教育對肝癌晚期姑息治療患者癌因性疲乏的影響[J].河北醫藥雜志，2016，38（3）：455-457.

[16] 水小芳，陳文宇，劉加良，等.醫護一體化模式在雙水平氣道內正壓呼吸機輔助通氣治療中的應用[J].中國醫藥導報，2015，12（5）：144-148.

[17] 沈寧，蔡柏薔，姚婉貞.支氣管舒張劑聯合霧化吸入在慢性阻塞性肺疾病中的應用[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31（10）：766-767.

[18] 蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷，處理和預防全球策略（2017 GOLD報告）解讀[J].國際呼吸雜志，2017，37（1）：6-17.

[19] 姚小芹，馮淬靈，薛廣偉，等.慢性阻塞性肺疾病環狀管理的療效評價[J].北京中醫藥大學學報，2016，39（4）：335-340.

[20] 劉雪梅，張昌紅，劉曉靜，等.噻托溴銨治療中重度穩定期慢性阻塞性肺疾病的臨床效果觀察[J].北京醫學，2018，40（2）：184-185.

（收稿日期：2019-05-26）