320排CT在胸腹主動脈夾層影像診斷中的應(yīng)用價值分析

王 晶 ，陳文寬 ，張 可 ，吳 丹

（1中山大學附屬第七醫(yī)院放射科 廣東 深圳 518107）

（2中山大學附屬第三醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510630）

胸腹主動脈夾層是危急重癥，患者癥狀表現(xiàn)紛雜多變，突發(fā)胸腹部劇烈持續(xù)疼痛是本病的主要臨床表現(xiàn)，需要選擇診斷正確率高、耗時短的診斷方法，如未能及時診斷與救治，病死率極高。目前，臨床對其診斷尚無成熟的實驗室檢測指標，主要依靠臨床癥狀及影像學檢查[1]。320排CT與超聲多普勒檢查、數(shù)字減影血管造影（Digital subtractan giography，DSA）檢查是確診的常用方法[2]。回顧分析2017年—2018年胸腹主動脈夾層患者臨床資料及診斷方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)320排CT在胸腹主動脈夾層患者診斷中具有診斷正確率高、耗時短特點，可滿足這類危急重癥患者臨床要求。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2017年～2018年42例確診胸腹主動脈夾層患者，其中男30例，女12例；年齡30～75歲。以胸背痛為主要癥狀者27例（64.3%）、以腹痛為主要癥狀者13例（31.0%）、以頭痛為主要癥狀1例（2.4%）以及無明顯相關(guān)癥狀1例（2.4%）。

1.2 方法

22例患者經(jīng)CT室增強掃描，27例患者做DSA檢查，18例做超聲多普勒檢查。比較320排CT與DSA、超聲多普勒檢查3種檢查方法在急診胸腹主動脈夾層中DeBakey分型診斷與臨床效果。胸腹主動脈夾層按照DeBakey分型：Ⅰ型：夾層波及升主動脈、主動脈弓、降主動脈并延伸至腹主動脈中遠端，破口多位于升主動脈。Ⅱ型：夾層多波及升主動脈、主動脈弓，破口一般位于升主動脈。Ⅲ型：夾層多位于主動脈弓、降主動脈，并向遠側(cè)延伸。

2 結(jié)果

2.1 320排CT檢查

22例患者多排螺旋CT增強掃描均順利進行，可見真假兩腔形成，中間隔以線狀內(nèi)膜影，胸主動脈隔有真假兩個對比劑充盈的腔。22例采用DeBakey分型，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型4例，Ⅲ型11例。

2.2 DSA檢查

27例患者經(jīng)DSA檢查，可見真腔常因假腔壓迫變窄，中間見線性負影，造影僅見真腔時是因為假腔被血栓填塞。27例診斷為Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。胸主動脈分支受累時可見受累血管灌注不良或狹窄。

2.3 超聲多普勒檢查

18例經(jīng)超聲多普勒檢查患者，經(jīng)胸超聲和經(jīng)食道超聲檢查結(jié)果分別為：經(jīng)胸超聲檢查因肺氣體影響以及患者體位不配合，診斷為Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例；經(jīng)食道超聲因視野局限及食道異物感患者配合度降低，診斷為Ⅰ型5例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。2種超聲探頭檢查方法結(jié)合診斷為Ⅰ型5例，Ⅱ型6例，Ⅲ型7例。22例患者經(jīng)320排CT檢查全部診斷為主動脈夾層，正確診斷率為100%，DeBakey分型準確，平均耗時為25min；27例患者經(jīng)DSA檢查全部診斷為主動脈夾層，正確診斷率為100%，DeBakeyⅠ型誤診為Ⅱ型者1例，平均耗時38min；經(jīng)胸超聲檢查有11例診斷為主動脈夾層，正確診斷率為61.1%，經(jīng)食道超聲檢查有16例診斷為主動脈夾層，正確診斷率為88.9%，經(jīng)胸超聲與經(jīng)食道超聲結(jié)合可全部確診18例患者為主動脈夾層，正確診斷率為100%，DeBakey分型準確，平均耗時24min。

3 討論

320排CT具有創(chuàng)傷小，操作簡單，準確率高，診斷結(jié)果迅速的特點。螺旋CT造影檢查可以從多方向多角度全方位直觀胸腹主動脈夾層的全貌，對于真假腔的分辨，夾膜的分布范圍，都有重要意義[3]。但320排CT檢查對于較小的主動脈撕裂口，較小的夾層血栓容易漏診，以及心臟搏動造成的影像質(zhì)量降低，也有可能出現(xiàn)胸腹主動脈夾層診斷的假陰性或假陽性，但隨著多層多排高效率CT的應(yīng)用，這種影響會變得很小[4]。與超聲多普勒相比，320排CT不能提供較詳細的血液動力學指標，但其血管造影詳細的空間解剖能彌補其缺點。本研究中320排CT檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果高度吻合也說明了320排CT在胸腹主動脈夾層診斷可作為金標準[5]。DSA檢查以往作為血管性疾病診斷的金標準，它具有觀察血管連續(xù)性及重復觀察等優(yōu)勢，但是和320排CT比較無法顯示胸主動脈分支，受累情況，往往由于升主動脈主動脈弓段的空間重疊影像，無法準確分型DeBakeyⅠ型及Ⅱ型。27例患者經(jīng)DSA檢查與手術(shù)結(jié)果比較，DeBakeyⅠ型病人被誤診為Ⅱ型1例[6]。與320排CT相比，DSA檢查創(chuàng)傷大，檢查時間長且輻射劑量大[7]。DSA檢查操作不當還會導致管壁破裂、出血以及動脈瘤的發(fā)生[8]。超聲多普勒檢查分為經(jīng)胸和經(jīng)食道超聲檢查，因其具有檢查直觀、可重復、無輻射、測量主動脈內(nèi)徑準確等優(yōu)點，常常作為血管腔性器官檢查手段。經(jīng)胸主動脈超聲診斷在本研究中價值較低，原因在于患者缺乏明顯的臨床體征、病史，超聲科醫(yī)生沒有進行胸骨上窩多方位切面掃描，同時由于超聲的影像學成像特點，對于胸骨、肋骨、肺內(nèi)氣體成像不理想[9]。

本研究中肥胖病人2例，沒有清晰的血管圖像、內(nèi)徑及走形和明確的診斷結(jié)果。本研究超聲多普勒檢查結(jié)果顯示主動脈內(nèi)徑增寬，合并心包積液及主動脈瓣中重度關(guān)閉不全。18例患者手術(shù)結(jié)果DeBakey分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型6例、Ⅲ型7例，經(jīng)胸主動脈超聲結(jié)果DeBakey分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型6例、Ⅲ型2例。說明經(jīng)胸主動脈超聲對DeBakeyⅠ、Ⅱ型診斷價值較大，對Ⅲ型容易漏診。經(jīng)食道超聲對于胸主動脈特別是降主動脈特異性較高，但經(jīng)食道超聲咽部刺激性強，對疑似胸腹主動脈夾層患者，強烈疼痛往往使得病人難以配合[10]。經(jīng)食道胸主動脈超聲更能對胸主動脈內(nèi)膜小破口準確定位，還能診斷主動脈瓣返流的可能原因，但由于主氣管的影響，很難對主動脈弓以及升主動脈進行清晰成像[11]。本研究中DeBakey分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型4例、Ⅲ型7例，與經(jīng)食道胸主動脈超聲特點吻合。臨床上往往存在病人的胸痛明顯，體位無法耐受等情況，在進行經(jīng)食道超聲檢查時會導致血壓升高，危及生命，需要在操作前做好麻醉以及搶救設(shè)備、藥物準備。總之，胸腹主動脈夾層在多數(shù)情況下起病急病情變化快、癥狀不典型導致臨床誤診率高，降低死亡率的關(guān)鍵是快速準確做出診斷并給予積極有效的處理。320排CT具有創(chuàng)傷小，輻射小，診斷快速，無升主動脈、主動脈弓、降主動脈視野盲區(qū)，空間立體結(jié)構(gòu)以及血管分支顯像清楚等優(yōu)點[12]。經(jīng)胸主動脈超聲對降主動脈成像不理想，經(jīng)食道對降主動脈成像直觀，但是對于升主動脈和主動脈弓成像模糊，對主動脈夾層分型以及撕裂口的定位不理想，同時病人的配合要求高。DSA檢查容易造成新的破裂口以及夾層范圍增大等，因為需要多個方向成像，需要較長的時間，對用于急診胸腹主動脈夾層病人診斷不理想。

綜上可述，320排CT可作為急診胸腹主動脈夾層疑似病人診斷不可缺少的手段。